Ребенок накакал на диван

Обновлено: 07.01.2025

Диарея у ребенка может быть вызвана физиологическими факторами (погрешности в питании, стрессы) или патологическими причинами, к которым относят кишечные инфекции, пищевые аллергии, воспалительные и медикаментозные повреждения кишечника. Для диагностики этиологических факторов заболевания проводится ультразвуковая и рентгенологическая визуализация органов ЖКТ, копрограмма и бактериологическое исследование кала, общеклинические и серологические анализы крови. Лечение диареи предполагает диету, адекватную пероральную или парентеральную регидратацию, этиопатогенетическую терапию (энтеросорбенты, антибиотики, пробиотики).

Причины диареи у ребенка

Физиологические факторы

Частые жидкие испражнения, вызванные поражением желудочно-кишечного тракта, не следует путать с нормальным калом периода новорожденности и грудного возраста. У младенцев наблюдается пастообразный или жидкий стул с легким кислым запахом, если они находятся на грудном вскармливании, и более плотный и вязкий кал при кормлении смесями. Физиологическая частота дефекации у новорожденных — до 8 раз в сутки, что не относится к понятию «диарея».

Кратковременный понос встречается при погрешностях в диете — одномоментном употреблении большого количества сладостей, жирной или вредной пищи. У грудничков расстройство желудка бывает при переводе на другую смесь или при введении прикорма. Симптом проходит за пару дней и не сопровождается общим ухудшением самочувствия. Иногда диарея у ребенка начинается при сильном стрессе, но после устранения провоцирующего фактора она сразу же исчезает.

Кишечные инфекции

Это самая распространенная причина нарушений стула у детей, которая выявляется во всех возрастных группах, но наибольшую угрозу представляет для малышей до 5 лет. Для инфекционных диарей характерно острое внезапное начало, наличие других признаков отравления — тошноты и рвоты, резей в брюшной полости, урчания и метеоризма. По этиологическому принципу кишечные инфекции разделяют на следующие группы:

Вирусные. Ротавирусы, норовирусы, энтеровирусы — основные причины поноса в педиатрической практике. Они вызывают жидкий стул, в котором заметны примеси слизи, с частотой до 15-20 раз за сутки. Иногда при дефекации наблюдаются водянистые выделения с каловым запахом, что указывает на тяжелую секреторную форму диареи.
Бактериальные. При сальмонеллезе выделяется жидкий зловонный кал зеленого цвета, при эшерихиозе — ярко-желтые или оранжевые испражнения, при шигеллезе происходит дефекация скудным объемом слизи с примесью крови по типу «ректальному плевка». Для холеры характерны водянистые испражнения в виде «рисового отвара».
Протозойные. Педиатры периодически сталкиваются с лямблиозом, который протекает как типичный энтерит или энтероколит. Реже у детей развивается амебиаз, для которого патогномонична диарея «малиновым желе» — слизистые испражнения с большим количеством кровяных прожилок.

Пищевая аллергия

Аллергические энтероколиты у детей проявляются жидким слизистым стулом, в котором могут присутствовать частицы пищи. При тяжелой форме болезни в кале появляется примесь крови. Интенсивность симптома зависит от количества съеденного аллергена и типа реакции гиперчувствительности — диарея может возникать в промежутке от нескольких часов до нескольких дней с момента употребления аллергена. Она сочетается с респираторными и кожными симптомами.

Хронические заболевания ЖКТ

Затяжная диарея длительностью более 14 дней либо протекающая с периодами обострения и ремиссии наблюдается у больных гастроэнтерологического профиля. Она более характерна для детей школьного возраста, в основном связана с неинфекционными воспалительными поражениями кишечника, других органов пищеварения. К этой группе патологий относятся:

Врожденные расстройства. Длительные и многократные поносы развиваются у детей, страдающих целиакией, дисахаридазной недостаточностью. Типично ухудшение состояния пациента после приема соответствующих продуктов. При дефекации выделяются обильные кашицеобразные или жидкие зловонные массы, в стуле могут быть частицы непереваренной пищи.
Соматические болезни. Периодические эпизоды диареи встречаются при неадекватной диете и недостаточном медикаментозном контроле хронического панкреатита, холецистита, гепатита. Обострение возникает после употребления запрещенных продуктов. Жидкий стул сопровождается болью в проекции пораженного органа, тошнотой, рвотой.
Воспалительные патологии кишечника. При болезни Крона ребенок жалуется на многократные жидкие испражнения, сильную боль в животе. Иногда в момент дефекации открывается обильное кровотечение, в каловых массах появляются алые прожилки или темные кровяные сгустки. При неспецифическом язвенном колите поносы скудные, в испражнениях видны примеси крови.

Хирургические заболевания

Острый аппендицит в детской хирургии может протекать под маской пищевой токсикоинфекции. У ребенка наблюдается многократный жидкий стул без патологических примесей, и это отличает клиническую картину воспаления аппендикса от «взрослого» варианта. Понос сопровождается отказом от еды, тошнотой и рвотой, болями в полости живота. При этом патогномоничные физикальные симптомы и защитное напряжение мышц выражены незначительно.

Осложнения фармакотерапии

В современной педиатрии встречается антибиотик-ассоциированная диарея, причем ее частота максимальна у детей первых лет жизни, что связано с неполноценностью кишечной микрофлоры. Обычно симптомы расстройства ЖКТ провоцирует лечение цефалоспоринами, тетрациклинами, линкозамидами и макролидами. У ребенка отмечается стул до 10-15 раз в день. Каловые массы жидкие или пенистые, зловонные, с зеленоватым оттенком.

Диагностика

При обследовании педиатр тщательно собирает анамнез, интересуется, не было ли в семье или в организованном детском коллективе больных с подобной симптоматикой. Чтобы исключить острую хирургическую патологию, оценить нутритивный статус, степень обезвоживания, проводится физикальный осмотр. Для выяснения причины диареи применяется ряд диагностических методов:

УЗИ брюшной полости. Сонография — быстрый и неинвазивный метод, который позволяет исключить неотложные хирургические состояния и изучить особенности строения ЖКТ. В ходе обследования врач может обнаружить хронические воспалительные процессы, врожденные аномалии развития, признаки повреждения печени, поджелудочной и других органов.
Рентгенография ЖКТ. При хронической диарее гастроэнтеролога интересует состояние стенок желудка и кишечника, поэтому он назначает рентгеновские снимки с контрастированием бариевой взвесью. Ирригография помогает исключить поражение толстой кишки.
Анализы кала. Типичные отклонения в копрограмме: наличие непереваренных частиц пищи, исчерченных мышечных волокон, повышенное содержание слизи и лейкоцитов. Бакпосев испражнений производится для исключения бактериальных кишечных инфекций. Вирусные возбудители идентифицируются с помощью ПЦР кала.
Исследования крови. Клинический и биохимический анализы нужны для оценки общего состояния ребенка, диагностики наличия и степени обезвоживания. Серологические реакции используют для выявления инфекционных возбудителей при тяжелом течении и генерализации заболевания.

Лечение

Помощь до постановки диагноза

Если у ребенка диарея, его следует регулярно поить, чтобы не допустить эксикоза. Для этих целей подойдет слегка подсоленная кипяченая вода, компот из сухофруктов, некрепкий травяной чай. Жидкость дают маленькими порциями (по 1-2 чайной ложки) каждые 5-10 минут. После жидкой дефекации нужно давать 50-200 мл воды, в зависимости от возраста и веса. При категорическом отказе от приема пищи, нельзя насильно заставлять ребенка кушать.

Чтобы быстро вывести токсины из организма, можно использовать энтеросорбенты. Самостоятельно назначать лечение антибиотиками и другими лекарствами запрещено. Если диарея у ребенка сопровождается примесями крови в кале, полным отказом от воды и еды, резким повышением температуры, нужно обратиться за экстренной медицинской помощью. Еще один тревожный признак — резкие абдоминальные боли, особенно в правой половине живота, что может указывать на аппендицит.

Консервативная терапия

Детям с удовлетворительным общим состоянием лечение проводится амбулаторно. Остальные категории пациентов подлежат госпитализации в инфекционный, гастроэнтерологический или хирургический стационар. Поскольку чаще всего встречается острая инфекционная диарея, основным принципом терапии является адекватная регидратация. Соответственно тяжести эксикоза она проводится по трем схемам:

План А. При отсутствии обезвоживания или легкой степени дегидратации назначают пероральную регидратацию водой или специальными растворами оральной регидратационной соли (ОРС). Ребенку дают жидкость регулярно маленькими глотками, после испражнения он должен выпить не меньше половины стакана воды. Младенцам на естественном вскармливании рекомендуют увеличить частоту прикладывания к груди.
План Б. При умеренном эксикозе в первые 4 часа обеспечивают усиленную пероральную водную нагрузку, чтобы ликвидировать патологические потери при частой дефекации. После улучшения самочувствия переходят на стандартную поддерживающую регидратацию, как в плане А.
План В. Тяжелый эксикоз требует немедленного начала внутривенных вливаний солевых растворов. Их объем и электролитный состав рассчитываются на основе веса пациента и результатов анализов крови. После выведения ребенка из тяжелого состояния используют пероральный способ регидратации.

Важную роль играет диета. При острых диареях в первые дни необходимо щадящее питание — протертые каши, слизистые супы, сухое галетное печение, небольшое количество тушеных овощей. Далее рацион расширяют нежирным мясом, кисломолочными продуктами. При поносах на фоне холецистита или панкреатита меню составляют, учитывая основную болезнь. Расстройства стула из-за целиакии требуют строгого соблюдения безглютеновой диеты.

Медикаментозное лечение подбирается с учетом причины диареи. При легких и среднетяжелых острых кишечных инфекциях этиотропное лечение не проводится. Однако тяжелые бактериальные инфекции с гемоколитом — абсолютное показание к антибиотикотерапии. Обязательно назначают антибиотики детям, страдающих первичными и вторичными иммунодефицитами, тяжелыми сопутствующими патологиями.

Энтеросорбенты, противорвотные и противодиарейные препараты (по строгим показаниям!) составляют патогенетическое лечение диарейного синдрома. Для улучшения микрофлоры кишечника детям рекомендованы пробиотики в комбинации с пребиотиками. Лекарства сокращают длительность расстройств стула, ускоряют восстановление функций пищеварительного тракта у детей. При хронических кишечных патологиях гастроэнтеролог должен пересмотреть схему терапии.

Хирургическое лечение

Неотложная помощь детских хирургов требуется при остром аппендиците. К плановым оперативным вмешательствам прибегают у детей с тяжелым и часто рецидивирующим течением воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) — болезни Крона и неспецифического язвенного колита. Оперативное лечение назначается для остановки кровотечения, иссечения изъязвленного участка кишечника, сегментарной резекции с наложением анастомоза.

1. Стартовая терапия острой диареи у детей/ Т.А. Руженцова, А.В. Горелов, А.А. Плоскирева, Д.В. Усенко// РМЖ. — 2015.

3. Антибактериальная терапия инфекционных диарей у детей/ М.К. Бехтерева, О.А. Волохова, А.В. Вахнина// Лечащий врач. — 2013.

4. Антибиотик-ассоциированная диарея у детей: принципы профилактики и лечения/ В.В. Черников, А.Н. Сурков// Вопросы современной педиатрии. — 2012.

Методика удаления запаха фекалий (экскрементов) с тканей и поверхностей

Те, у кого дома есть маленькие дети или животные, часто сталкиваются с весьма специфичной проблемой — неприятным запахом фекалий, который быстро впитывается в одежду, поверхность мягкой мебели (диванов) и ковров. Самый очевидный способ, позволяющий избавиться от запаха фекалий — отдать пострадавшую вещь в химчистку или воспользоваться специальными нейтрализаторами запаха (они есть в любом хозяйственном магазине). Впрочем, если запах не застарелый, отлично помогут домашние средства, которые есть в запасе у любой хозяйки.

Чего категорически нельзя делать:

Пробовать «перебить» запах фекалий духами, туалетной водой или дезодорантом-спреем.
Использовать бензин или скипидар: эти вещества плохо выветриваются, а при неправильном применении оставляют пятна.
Пытаться вывести запах на грязной поверхности: сначала мягкую мебель или ковер пропылесосьте, деревянную или пластиковую мебель протрите влажной губкой, а одежду постирайте.

При работе с едкими веществами (уксусом, отбеливателем и прочими) не забывайте о правилах безопасности: используйте хозяйственные перчатки и респиратор, не оставляйте средства в открытом для детей или животных доступе.

Как убрать запах фекалий с дивана или ковра

Первым делом удалите экскременты с поверхности (мягкой мебели, дивана или ковра).
Протрите пострадавший участок мыльной водой (подойдет как детское, так и хозяйственное мыло, стиральный порошок, гель для мытья посуды).
Смойте пену холодной водой, промокните поверхность чистой губкой, собирая остатки влаги. Хорошо просушите.
Если запах остался, воспользуйтесь одним из предложенных ниже вариантов.

Абсорбенты. Свежий смрад от фекалий легко удаляется абсорбентами. Поверхность темного цвета посыпьте размельченным активированным или древесным углем, молотым кофе, спитым чаем (заваркой). Хорошо вбирает неприятные запахи сухая горчица: разведите горчичный порошок водой (до состояния кашицы), нанесите смесь на загрязненное место и дайте подсохнуть. Остатки горчицы соберите влажной тряпкой или пылесосом.

Сода или соль. Пищевая сода «на ура» справляется с еще не успевшими «въестся» запахами. Смешайте соду с небольшим количеством воды. Аккуратно распределите полученную пасту на поверхности и оставьте до полного высыхания. Остатки соды уберите жесткой щеткой, при необходимости повторите процедуру.

Аналогичным образом используйте поваренную соль, а для большего эффекта добавьте к ней несколько капель эфирного масла перечной мяты. Заметьте, такой состав подходит только для гладких деревянных или пластиковых поверхностей, не впитывающих масло.

Йод или марганцовка. В борьбе с запахом фекалий помогут йод (на литр теплой воды достаточно 15 капель) или марганцовка, разбавленная до бледно-розового цвета. Замочите в растворе чистое полотенце или кусок ветоши, после хорошо отожмите и разложите на загрязненном участке. Оставьте на 30 минут, при необходимости повторите вымачивание. Когда запах исчезнет полностью, просушите поверхность.

Марганцовка и йод могут незначительно окрасить дерево, пластик или ткань. Не используйте их для удаления запаха с поверхности мебели или ковров светлого цвета.

Уксус или лимонная кислота. Убрать запах фекалий уксусом просто: разведите 1 ст. ложку 9% уксуса в двух стаканах воды и добавьте несколько капель геля для мытья посуды. Раствор вотрите в поверхность или обрызгайте пульверизатором. Оставьте на 20 минут и повторите процедуру. Еще через 20 минут смойте остатки смеси холодной водой, просушите участок полотенцем. Таким же образом обработайте пораженный участок разбавленным водой лимонным соком (в пропорции 4:1).

Хлорка или перекись. Для белой поверхности подойдет хлорсодержащий отбеливатель: вотрите небольшое количество средства, через 20-30 минут смойте водой и просушите.

Перекись водорода смешайте с водой (в пропорции 1:1), добавьте немного мыла или жидкости для мытья посуды. Раствор нанесите на поверхность, предварительно обработанную столовым уксусом (9%) и посыпанную пищевой содой. Оставьте на час, после уберите остатки раствора щеткой.

Предварительно опробуйте действие отбеливателя или состава с перекисью водорода на малозаметном участке. Для усиления эффекта сделайте «инъекции» мягкой мебели перекисью (для этого используйте шприц).

Как удалить запах фекалий с одежды

После стирки прополощите одежду в холодной воде с добавлением 9% столового уксуса или лимонной кислоты (1 ч. ложка на стакан воды). Еще один способ полоскания: смешайте по четыре части воды и нашатырного спирта с одной частью поваренной соли.

Обычный солевой раствор (1 ст. ложка на стакан воды) избавит от запаха фекалий одежду из натуральных тканей (льна, хлопка, шелка).

Энкопрез у детей

Энкопрез у детей – это заболевание, характеризующееся нарушением контроля акта дефекации в детском возрасте. Основным симптомом является недержание кала. Состояние может сопровождать соматические патологии, причем поражающие не только желудочно-кишечный тракт. Энкопрез у детей может сочетаться с запорами, иногда встречаются нарушения поведения у ребенка, что свидетельствует в пользу психических расстройств. Диагноз ставится на основании клинических симптомов и данных анамнеза. Проводится комплексная терапия с обязательным участием психолога или психиатра. Прогноз определяется причиной заболевания.

МКБ-10

Общие сведения

Энкопрез у детей объединяет множество заболеваний соматической, неврологической и психологической природы, может проявляться в виде симптома или самостоятельно. Официальная статистика показывает, что недержание кала встречается у 1-5% детей, хотя родители далеко не всегда обращаются за помощью к специалистам. Наиболее частый возраст заболевших – от 5 до 8 лет, мальчики страдают в 2-5 раз чаще девочек. Примерно в 1/3 случаев энкопрез у детей сочетается с ночным энурезом. Характерным в последние годы является затяжное и рецидивирующее течение заболевания, связанное по большей части с несвоевременным обращением к врачу и значительным увеличением числа провоцирующих стрессовых факторов, поэтому энкопрез у детей продолжает оставаться актуальной проблемой педиатрии.

Причины

Природа заболевания полиморфна. Как правило, у ребенка отмечается некоторая незрелость регуляции акта дефекации, при этом нарушение может выявляться в любом из звеньев, контролирующих этот процесс. К развитию недержания предрасполагают:

Отягощенный анамнез. Такие дети нередко имеют в анамнезе внутриутробную гипоксию, возможны осложнения родов, в том числе родовая травма новорожденных, а также перенесенная внутриутробная инфекция. Достоверно чаще страдают дети из социально-неблагополучных семей.
Незрелость органов ЖКТ. Наблюдается и в толстом кишечнике, и в расположенных выше отделах пищеварительного тракта, включая печень, желчный пузырь и поджелудочную железу, которые во многом регулируют состояние каловых масс.
Провоцирующие факторы невротизирующего характера: конфликты в семье, нарушение отношений «ребенок-мать», ошибки в привитии навыков опрятности и т. д. Реже энкопрез у детей может выступать в роли протестной реакции на конфликтные ситуации.
Соматические патологии. Причиной недержания кала могут быть заболевания, провоцирующие хронические запоры, которые, в свою очередь, приводят к снижению чувствительности кишечника и его непроизвольному опорожнению.

Классификация

Важно разделять первичное и вторичное недержание кала. Первичный энкопрез у детей имеет место, когда физиологический контроль акта дефекации ранее не осуществлялся. Фактически речь идет о запоздалом становлении условного рефлекса. Гораздо чаще недержание кала является вторичным и формируется после периода нормальной регуляции опорожнения кишечника. Далее представлена современная классификация энкопреза у детей:

Первично-дизонтогенетический – связан с нарушением нервной регуляции, выше назван первичным.
Вторично-энцефалопатический – обусловлен нарушением центральной или периферической регуляции, возникшим на фоне соматического заболевания. При выздоровлении недержание кала нивелируется. Чаще всего в анамнезе имеется резидуально-органическое повреждение головного мозга.
Невротический – также называется системным и проявляется после воздействия интенсивного психотравмирующего фактора. Травма при этом может быть острой или длиться долгое время (например, неблагоприятная семейная обстановка).
Патохарактерологический – один из наиболее неблагоприятных видов энкопреза у детей, поскольку изначально недержание кала является произвольным и начинается как протестная реакция на окружающую обстановку. Впоследствии контроль над дефекацией утрачивается, происходит закрепление патологического условного рефлекса и формирование своего рода зависимости. Частым исходом является «краевая» психопатия.
Конституционально-симптоматический – отмечается при различных соматических заболеваниях, которые могут как провоцировать недержание кала, так и являться его непосредственной причиной.

Симптомы энкопреза у детей

Основной признак заболевания – непроизвольный или частично произвольный (реже) акт дефекации в неположенных местах. Обычно это происходит днем, ночной энкопрез у детей является неблагоприятным в плане прогноза. Пациенты стыдятся своего состояния за исключением случаев патохарактерологического недержания кала, когда критика остается формальной. Что касается личностных особенностей ребенка, то часто отмечается астено-невротический тип личности. Это дети с заниженной самооценкой, часто из неблагополучных семей либо растущие без отца.

При сборе анамнеза педиатр акцентирует внимание на периоде до появления энкопреза у детей, часто в преморбиде выявляются хронические запоры либо диарея, сочетающаяся с запорами. Помимо патогномоничных клинических проявлений существуют обязательные диагностические критерии данной патологии.

Во-первых, недержание кала должно иметь место не реже одного раза в месяц.
Во-вторых, такое состояние должно продолжаться не менее полугода. В этом случае можно говорить о наличии заболевания.

Следующий этап диагностики – определение конкретного типа энкопреза у детей. Здесь большую роль играет сбор анамнеза, особенно беседа с обоими родителями. Наряду с существующими отношениями в семье важная роль уделяется течению беременности и родов, а также периоду жизни, предшествовавшему появлению симптоматики. Диагноз ставится на основании заключения психолога или психиатра.

Лечение энкопреза у детей

Терапия всегда является комплексной и направлена в первую очередь на создание благоприятного психологического климата для ребенка, что является одним из важнейших условий для выздоровления независимо от причины энкопреза у детей. Проводится психологическое консультирование родителей. Важную роль играет режим дня, в том числе приучение к утреннему опорожнению кишечника. В случае хронических запоров назначается послабляющая диета с большим количеством овощей, ограничиваются источники крахмала, например, макароны и рис. Полезна физкультура в утренние часы с постепенным повышением нагрузок.

Со стороны педиатра необходимо назначение очистительных клизм, особенно важна эта процедура при хронических запорах, являющихся одной из причин энкопреза у детей. Клизмы также могут быть тренировочными, когда производится вливание 400-500 мл жидкости (обычно отвара ромашки) и пациенту рекомендуется удерживать ее в течение какого-то времени.

Важным элементом лечения является физиотерапия энкопреза у детей, цель мероприятий – тренировка мышц тазового дня и брюшного пресса. Используется электростимуляция, тренировка сфинктера на трубке, с которой ребенку также нужно ходить некоторое время. Из медикаментозных препаратов применяются нейрометаболики, проводится лечение дисбактериоза кишечника.

Прогноз и профилактика

При соблюдении всех врачебных рекомендаций прогноз заболевания благоприятный. Исключение составляет недержание кала невротической природы, то есть невротический и патохарактерологический энкопрез у детей. Такие случаи труднее всего поддаются коррекции, и на то есть две весомые причины. Первая – запоздалое обращение к врачу по причине недооценки состояния ребенка и из-за страха стигматизации, поскольку терапией данной патологии в значительной степени занимается психиатр. Вторая причина, ухудшающая прогноз, – это то, что природа заболевания часто органическая, несмотря на незначительность патологии, а, значит, врачи могут оказаться не в состоянии разомкнуть порочный круг патогенеза.

Профилактика обязательно должна проводиться при хронических запорах. Одним из способов снизить риск развития энкопреза у детей является своевременное приучение ребенка к туалету и отсутствие наказания за неопрятность. Это позволяет избежать излишнего внимания, связанного с процессом дефекации. Кроме того, здесь отсутствует причина для психологического напряжения, что само по себе снижает риск развития недержания кала. И последний, очень важный момент – это обращение к специалисту на начальных этапах развития энкопреза, когда лечение проходит более мягко для ребенка в психологическом плане.

Младенческая дисхезия ( Синдром кряхтящего младенца )

Младенческая дисхезия – это затруднения при опорожнении кишечника, которые характерны для детей в возрасте до 9 месяцев. Состояние имеет функциональное происхождение, в большинстве случаев не сопровождается органическими дефектами ЖКТ. Дисхезия проявляется натуживанием, криком, покраснением лица младенца перед дефекацией. После отхождения каловых масс ребенок успокаивается и чувствует себя хорошо. Для постановки диагноза достаточно осмотра младенца, дополнительные методы исследования применяются для дифференциальной диагностики с органическими патологиями. Специальное лечение функциональной дисхезии не требуется.

По Римским критериям IV дисхезия относится к группе функциональных расстройств пищеварения, которые беспокоят более 40% детей грудного возраста. Группа заболеваний связана с незрелостью желудочно-кишечного тракта и механизмов регуляции его деятельности. Частота младенческой дисхезии, по данным анкетирования и наблюдения врачей, составляют около 2,5-3,3%, однако реальная распространенность патологии намного выше. Проблема дисхезии связана как с ее гиподиагностикой, так и с гипердиагностикой, что зависит от степени осведомленности педиатра, интенсивности клинической симптоматики.

В периоде новорожденности и в грудном возрасте у ребенка недостаточно развиты все органы и системы, наблюдаются проблемы с нервной регуляцией работы гладкой мускулатуры. Это становится причиной разнообразных проблем с дефекацией, срыгиванием и другими физиологическими актами. Нарушения наблюдаются только в младенческом возрасте, в основном они исчезают к периоду 6-9 месяцев. Выделяют следующие группы предрасполагающих факторов дисхезии:

Психосоциальные факторы. Младенческая дисхезия чаще наблюдается у первых детей в семье, при воспитании грудничка без отца, возрасте матери более 35 лет на момент родов. В эту категорию также относят негативное психоэмоциональное состояние матери, послеродовую депрессию, отсутствие поддержки родственников.
Младенческие факторы. Вероятность дисхезии повышается при замедленном формировании микробиоты кишечника, повышенной концентрации кишечной палочки в толстой кишке, транзиторной лактазной недостаточности. Моторные нарушения ЖКТ чаще возникают на фоне недостатка мелатонина, повышенного уровня мотилина и грелина.
Висцеральная гиперчувствительность. Состояние проявляется патологически повышенным ответом кишечника на нормальные стимулы, например, продвижение каловых масс к прямой кишке. Это повышает риск развития младенческих колик, в старшем возрасте может быть предрасполагающим фактором синдрома раздраженного кишечника.

Патогенез

Нормальный акт дефекации включает одновременное напряжение мышц передней брюшной стенки, расслабление тазового дна и анального сфинктера. У детей старшего возраста и у взрослых эти процессы происходят без контроля сознания, поскольку присутствует устойчивый рефлекс опорожнения кишечника. У младенцев до 1 года не развита координация между сокращениями и расслаблениями разных мышечных групп, что и приводит к трудностям при дефекации.

Плач младенца перед опорожнением кишечника не является сигналом патологии. Это доступный младенцу способ поддерживать высокое внутрибрюшное давление, которое необходимо для выталкивания кала из прямой кишки. Если кал имеет нормальную консистенцию, и отсутствуют органические нарушения проходимости кишечника, такой крик не приносит вреда. Когда процесс опорожнения завершен, и необходимость натуживания отпадает, ребенок перестает плакать.

Симптомы младенческой дисхезии

Основной признак заболевания – крик, плач и беспокойство грудничка перед дефекацией. Крик продолжается 10-20 минут и сопровождается интенсивным покраснением кожи лица, что называют «синдромом пурпурного лица». Затем ребенок испражняется обычным по консистенции, цвету и запаху калом. Такие приступы наблюдаются несколько раз за день, при тяжелой форме младенческой дисхезии они предшествуют каждому опорожнению кишечника.

Типичное время начала симптоматики – возраст 2-3 месяца. У новорожденных и детей старше 6 месяцев младенческая дисхезия бывает редко, к 9 месяцам ее симптомы самопроизвольно разрешаются. Отличительной чертой функциональной патологии является то, что младенец быстро успокаивается после дефекации. Между приступами плача он спокойно спит, ест в привычном объеме, срыгивает не больше физиологической нормы.

Осложнения

Функциональное нарушение ЖКТ протекает без осложнений. Хотя родители могут воспринимать плач и покраснение кожи за признак тяжелой болезни, на самом деле младенческая дисхезия не сопровождается болью в животе. Негативные последствия бывают при неадекватном обследовании ребенка и гипердиагностике органических патологий, из-за чего начинают применять слабительные и прочие ненужные грудничку лекарства.

Основную информацию для постановки диагноза получают при опросе родителей и осмотре ребенка. Младенческая дисхезия характеризуется двумя критериями: беспокойство грудничка в течение 10 и более минут перед дефекацией, отсутствие органических патологий. В типичных случаях достаточно консультации врача-педиатра. В сомнительных диагностических ситуациях может потребоваться прием детского гастроэнтеролога и невролога, проведение ряда исследований:

УЗИ органов брюшной полости. Базовый метод диагностики в педиатрии, который выполняется младенцам с рождения и не оказывает негативного действия на организм. При ультразвуковом сканировании удается исключить признаки мегаколона, болезни Гиршпрунга и прочих структурно-функциональных патологий.
Рентгенография ЖКТ. Рентгенологический метод используется достаточно редко из-за его потенциального негативного действия на детский организм. Исследование показано при подозрении на органическое заболевание и невозможности подтвердить диагноз другими методиками.
Анализ кала. Копрограмма необходима, если в каловых массах определяются частицы створоженного молока, прожилки крови, большое количество слизи. При зеленоватом оттенке и резком запахе кала может потребоваться анализ на дисбактериоз.

Дифференциальная диагностика

Пароксизмы младенческой дисхезии необходимо отличать от колик. В первом случае симптоматика обостряется только перед дефекацией, в остальное время симптомов боли в животе нет. При коликах плач, натуживание и вздутие не связаны с необходимостью опорожнить кишечник, даже после отхождения стула младенец продолжает плакать. В процессе расширенной диагностики исключают функциональный запор, болезнь Гиршпрунга, аллергию к белкам коровьего молока.

Лечение младенческой дисхезии

Немедикаментозные методы

Главное правило в работе с функциональными расстройствами младенческого возраста – не навредить ребенку. Излишняя тревожность родителей и неверная интерпретация имеющихся симптомов приводят к излишним диетическим ограничениям для кормящей женщины, назначению лечебных детских смесей либо применению медикаментозных препаратов. На сегодня такая тактика не оправдана, если у младенца отсутствуют признаки органической патологии.

Когда ребенок страдает от регулярных проявлений младенческой дисхезии, родителям рекомендовано:

придерживаться принципов грудного вскармливания по требованию, следить, чтобы ребенок плотно захватывал ореолу и не заглатывал воздух при сосании;
при искусственном вскармливании тщательно следить за объемом смеси;
не допаивать ребенка водой как минимум до 4 месяцев, поскольку он получает необходимый объем жидкости из грудного молока;
регулярно выкладывать грудничка на живот, делать легкую гимнастику по указаниям педиатра;
не беспокоиться, если после крика ребенок испражняется и сразу же затихает.

Отдельно нужно сказать о пальцевой стимуляции ануса и начального отдела прямой кишки для помощи в дефекации. Такая манипуляция имеет сиюминутный эффект и способствует более быстрому отхождению стула, однако она обладает негативными отсроченными последствиями. Анальная стимуляция замедляет формирование естественного рефлекса дефекации, поэтому некоторые дети даже после 1 года испытывают проблемы с опорожнением прямой кишки.

Фармакотерапия

Необходимость назначения лекарств рассматривается при сочетании нескольких функциональных расстройств, которые нарушают работу пищеварительного тракта. При сильных коликах используются фитопрепараты на основе экстрактов фенхеля, укропа и аниса. Избыточное газообразование в кишечнике успешно корректируется средствами на основе симетикона. В ряде случаев возможен прием гомеопатических средств, лечебных смесей.

Патология носит доброкачественный характер, по мере взросления ребенка ее признаки исчезают, не вызывая отдаленных последствий. Специальное наблюдение за младенцем с дисхезией не требуется, достаточно ежемесячных плановых осмотров в детской поликлинике по месту жительства. Поскольку младенческая дисхезия относится к функциональным расстройствам детской пищеварительной системы, эффективных мер профилактики не существует.

1. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей. Рекомендации Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов Часть I/ С.В. Бельмер и соавт.// Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2020. – №4.

2. Запоры у детей первого года жизни в структуре функциональных нарушений ЖКТ. Основные подходы к лечению/ А.И. Хавкин, О.Н. Комарова// РМЖ Мать и дитя. – 2015. – №3.

3. К вопросу о лечении функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста и первых лет жизни/ Ильенко Л.И., Холодова И.Н., Сырьева Т.Н., Рубцова А.А// Педиатрия. – 2010. – №5.

Недержание кала у детей: что нужно знать родителям.

Существует в педиатрии такая неприятная для детей и их семей проблема как недержание кала (по-медицински энкопрез). Это состояние мешает нормально жить ребенку (особенно школьнику) и обычно вызывает стресс у родителей.

Если периодически не удерживает кал ребенок до 4 нет — это еще вариант нормы.

Если происходит «авария» у ребенка старше 4 лет в определенных обстоятельствах (заигрался в футбол или компьютерную игру) реже, чем 1 раз в неделю, тоже врачи не будут выставлять недержание кала как диагноз. Если у ребенка понос и он не успел добежать до туалета — это тоже вне нашего сегодняшнего обсуждения.

Главный «контролер» удержания — наружный анальный сфинктер, круговая мышца на выходе из прямой кишки, которой ребенок по мере взросления должен научиться управлять волевым усилием. После 4 лет ребенок в норме должен владеть контролем над своей дефекацией.

Попытаюсь рассказать, чем в ситуации с каломазанием может помочь гастроэнтеролог.

Для того, чтобы лучше понимать что-то, люди научились это классифицировать.

Классификация

Так и недержание кала прежде всего разделили на две группы — функциональное недержание (бывает часто) и на фоне органического заболевания (бывает редко).

Органические причины недержания:

аномалия ануса и прямой кишки, в том числе и после операции
состояние после лечение болезни Гиршпрунга
спинальный дизрафизм
травма или опухоль спинного мозга
детский церебральный паралич
миопатии с поражением мышц тазового дня и наружного анального сфинктера

Дети с такой патологией обычно наблюдаются у хирурга или невролога вне поля зрения гастроэнтерологов.

Самая большая группа (по некоторым источникам до 4 % всех детей) — дети с функциональным недержанием кала. В группе почему-то преобладают мальчики.

Функциональное недержание кала тоже делится на две принципиально отличающиеся группы:

ретенцинное недержание кала (связанное с задержкой кала) — более 80%
неретенционное недержание кала

Самая распространенная причина функционального недержание кала — хронические запоры. Постоянное переполнение каловыми массами нижних отделов кишки приводит к давлению на анальный сфинктер > лишний объем начинает сбрасываться самостоятельно, вне контроля ребенка.

Поэтому первым делом на осмотре доктор попытается узнать, как ходил в туалет ребенок раньше, до возникновения каломазания. Часто удается установить время первого появления запоров, проследить динамику усиления запоров и затем появление эпизодов недержания.

Частые провокаторы запоров:

смена характера питания
начало посещения детского сада
поездка с изменением режима
пребывание в больнице по любому поводу
неудобный туалет (на улице)

Часто запоры проходят сначала незамеченными, особенно если ребенок уже самостоятельно ходил на унитаз, выпадая из зоны контроля родителей. А ведь есть и детский сад, где родители обычно не могут ничего контролировать….

В итоге проблемы выявляется уже на этапе постоянно испачканных трусиков.

Удобно для оценки стула в разговоре с родителями и ребенком использовать специальную визуальную шкалу:

Амстердамская шкала детского стула AISS для самых младших, кто носит подгузник

Бристольская шкала для детей постарше

Дети лучше ориентируются по модифицированной Бристольской шкале mBSFS (там всего пять вариантов вместо семи в обычном взрослом варианте).

Другой источник путаницы — явление под названием парадоксальная диарея: более жидкие из-за воспаления в кишке каловые массы начинают обтекать каловые завалы. В итоге родители обращаются с жалобами на странный понос, который оказывается вовсе даже и поносом, а запором.

Причины неретенционного каломазания для врачей неясны, так как у таких детей объем кишки, чувствительность ануса, скорость движения кала по толстой кишке в норме.

Для врача очень важно как можно раньше понять тип каломазания — ретенционное или неретенционное.

От этого много всего зависит:

будет разный прогноз — неретенционное каломазание намного чаще проходит самостоятельно с возрастом
будет разное лечение (самое главное —
помогут или не помогут слабительные)

Перед вами таблица из руководства International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, которая сравнивает оба вида энкопреза и облегчает жизнь врачу и пациенту.

Обращу ваше внимание на ультразвуковые признаки.

Обычно при запорах я на УЗИ почти никогда не направляю.
Методика хорошая, но не для этой ситуации.

Если диаметр увеличен, то это явный намек, что без слабительных не обойтись.

Чем врач может помочь ребенку с каломазанием?

Основа лечения ретенционного каломазания – избавление ребенка от хронического запора.

Способы давно известные и простые.

Главные лекарства — слабительные (обычно макроголь или лактулоза) в достаточной дозе на достаточно длительный срок. Ключевое слово — достаточно!

Основные ошибки родителей и даже врачей:

дать определенную дозу слабительного и не осознать, что дозу надо далее корректировать по реакции ребенка
назначить лечение на слишком короткий срок (к сожалению, не вылечить за месяц запор, длившийся годами)

Значение других препаратов (пробиотики, желчегонные) обычно очень небольшое, их эффект легко заменить чуть большей дозой слабительного.

Важна ли диета (питание, богатое клетчаткой)?

Про полезную для стула диету (фрукты, овощи, цельнозерновые продукты) обычно я рассказываю, но в реальной ситуации при запорам такой выраженности, что возникает каломазание, диета в лечение имеет минимальное значение. Рассказ о правильном питании больше важен на будущее, когда придет этап постепенного отказа от слабительных. Тогда питание будет частью профилактики возникновения рецидивов, а затем составляющей формирования здорового образа жизни.

Режим дефекации — очень важная часть работы с каломазанием.

Основная рекомендация — высаживать ребенка на горшок/унитаз регулярно вскоре после еды.

Почему после еды?

Мы используем в своих целях гастроколический рефлекс, который есть в той или иной степени выраженности у каждого. При попадании пищи в желудок, идет рефлекторный сигнал в толстую кишку — пора освобождать место для новой порции :-).

Школьникам рекомендуется также посидеть на унитазе после возвращения из школы.

Для закрепления режима дефекации можно использовать дневник.

Родителям самых младших моих пациентов я рекомендую использовать красивый наглядный календарь. Тот день, когда удалось полноценно облегчиться, ребенок отмечает приклеиванием смайлика или звездочки. Набрал определенное количество смайликов — получай от родителей заранее обговоренный «бонус». Мотивация — это круто!

Лечение неретенционного каломазания.

Этот вариант намного хуже поддается лечению.

Слабительные бесполезны — в основе такого каломазания запоров нет.

Остается только режим дефекаций и ведение дневника.

Иногда могут быть полезны препараты, замедляющие моторику и улучшающие тонус внутреннего анального сфинктера (их часто назначают при поносах).

Самый известный подобный препарат – лоперамид.

К сожалению, опыт применения лоперамида у детей ограничен, нужен плотный доверительный контакт с доктором при попытках его использования.

Читайте также: