2 почему без понимания его внутренней картины здоровья невозможно понять внутреннюю картину болезни

Обновлено: 24.01.2025

Принято считать, что автором идеи ВКБ является отечественный ученый А.Р.Лурия (это не совсем правда, но не будем вдаваться в подробности и расследования, так как это не есть предмет данной статьи).

Проявления болезни можно рассматривать в двух планах: внешнем и внутреннем.

Внешний план – это объективно наблюдаемые симптомы, доступные для исследования и наблюдения. Внутренний план , или ВКБ – совокупность переживаний и ощущений клиента в связи с заболеванием и лечением.

Концепцией ВКБ занимались и продолжают заниматься многие деятели психологии и медицины – Т.Н.Резникова и В.М.Смирнов (информационно-кибернетическая модель ВКБ), В.В.Николаева, А.Ш.Тхостов, Г.А.Арина, Г.Левинталь, А.Б. Смулевич и др.

Рассмотрим основные интегральные понятия ВКБ, не привязываясь к конкретной теории.

Из чего состоит ВКБ? В.В.Николаева выделила 4 составляющие ВКБ:

Сенситивная (ощущения и состояния в связи с расстройством); Эмоциональная (переживания и эмоциональные состояния в связи с расстройством и терапией, эмоциональная реакция на расстройство и ее последствия); Интеллектуальная (представления о причинах, сущности и опасностях расстройства, о его влиянии на различные сферы жизнедеятельности, терапии и ее эффективности и пр.); Мотивационная (изменения мотивационной структуры, иерархии мотивов в связи с расстройством и его терапией – желание лечиться, сотрудничать с терапевтом).

Исходя из наполненности данных 4-х составляющих можно говорить об адекватности ВКБ.

Адекватная ВКБ включает все составляющие и сотрудничество с терапевтом. Неадекватная же ВКБ подразумевает отсутствие одной или более составляющих.

В среднем на формирование ВКБ требуется 4-5 дней с момента постановки диагноза. На ее формирование оказывает влияние ряд факторов, основные из них: образованность, личный опыт переживания болезни, опыт болезни близких людей, информация из СМИ и пр.

Факторы, влияющие на характер отношения к болезни:

Клинические характеристики болезни (расстройства): степень угрозы для жизни, характер симптомов и течения, актуальное состояние, степень функциональных ограничений, специфика лечения, побочные эффекты и пр.; Особенности личности (преморбид): характерологические особенности, особенности системы значимых отношений, система ценностей и установок, особенности самосознания (самовосприятие, самооценка, самоотношение); Социально-психологические факторы: возраст, социальный статус, социальная поддержка, вероятность стигматизации, пр.

На основе индивидуально-типологических особенностей личности выделяют различные типы реагирования. А.Е.Личко выделяет 13 типов отношения к болезни. Об этом подробнее в отдельной статье.

Что необходимо для формирования адекватной ВКБ?

Врач или психолог совместно с клиентом должны проговорить все 4 составляющих, сформировав их в процессе беседы и выполнения определенных заданий с учетом индивидуально-личностных факторов.

Для формирования эмоциональной составляющей отлично зарекомендовала себя методика «Нарисуй свою болезнь», предложенная еще К.Г.Юнгом. Для формирования информационной составляющей можно предлагать чтение литературы, беседу, посещение тематических групп поддержки. Для формирования мотивационной составляющей предлагается беседа и ряд заданий (в виде таблицы, списка, эссе и пр.):

«Для чего мне быть здоровым?»;
«Что я могу сделать, чтобы преодолеть расстройство (болезнь)?» (это упражнение на осознание зон своей ответственности в преодолении недуга);
«Каково мое представление о здоровье?».

Исходя из представлений, полученных в ходе выполнения заданий, формируется внутренняя картина здоровья (ВКЗ), которая должна включать:

Симптомы наличного расстройства (во избегании «бегства» от симптомов, особенно в случаях хронических и/или неизлечимых расстройств); Фиксация на позитивных изменениях на пути преодоления недуга и приближения к образу «Я-здоровый»;

Адекватная, исчерпывающая и полная ВКБ и ВКЗ – одна из важнейших составляющих на пути стремления к здоровью и гармонии с самим собой.

Внутренняя картина болезни

Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и саногенным (оздоравливающим).

Широкое признание получило позитивное определение здоровья, данное ВОЗ: «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов».

Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов:

Сложнее оценить психическое состояние человека, найти критерии психического и социального благополучия человека. В частности, одним из центральных в психологии здоровья является понятие о норме психического развития, которое позволяет говорить о соответствии биологического и психологического возрастов человека.

Как человек относится к своему здоровью, т.е. без понимания его внутренней картины здоровья, невозможно понять внутреннюю картину болезни, которая, как полагают, является лишь частным случаем первой.

Рядом отечественных авторов представлены показатели психического здоровья, причем по этому параметру (с учетом жалоб на здоровье самого человека) выделяются четыре группы людей:

1 -я группа - совершенно здоровые, жалоб нет;

2-я группа - легкие функциональные нарушения, эпизодические жалобы астено-невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микросоциальных факторов;

3-я группа-лица с доклиническими состояниями и клиническими формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции);

4-я группа - клинические формы заболевания в стадии субкомпенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов.

Критерии психического здоровья основываются на понятиях «адаптация», «социализация» и «индивидуализация».

Понятие «адаптация» включает способность человека осознанно относиться к функциям своего организма (пищеварения, выделения и др.), а также его способность регулировать свои психические процессы (управлять своими мыслями, чувствами, желаниями). Пределы индивидуальной адаптации существуют, но адаптированный человек может жить в привычных для него геосоциальных условиях.

Социализация определяется по трем критериям, связанным со здоровьем человека.

Первый критерий связан со способностью человека реагировать на другого человека как на равного себе («другой такой же живой, как и Я»).
Второй критерий определен как реакция на факт существования определенных норм в отношениях с другими и как стремление следовать им.
Третий критерий - как человек переживает свою относительную зависимость от других людей.

Влияние болезни на психику человека

Соматогенное влияние болезни на психику. Связано с непосредственным воздействием на центральную нервную систему соматических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксикация) и самих интенсивных болевых ощущений. Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек.

Психогенное влияние болезни на психику. Следует признать, что интоксикационные воздействия на центральную нервную систему наблюдаются лишь при некоторых соматических заболеваниях, тяжелом их течении и специфическими для клиники внутренних болезней не являются. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни». Последняя характеризуется формированием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:

1. Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями.

2. Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

Внутренняя картина болезни

при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней):

1. болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) - локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

2. эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;

3. интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;

4. волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет «масштаб переживаний» и поведение в целом.

При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.

При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии - склонны их недооценивать.

При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий.

Анизогнозия - полное отрицание болезни как таковой, типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

Задача врача - коррекция модели болезни, коррекция "масштаба переживаний". Однако при коррекции внутренней картины болезни следует учитывать множество факторов.

Типы реакции на болезнь

Можно выделить три главных типа реакции больного на свое заболевание: стеническая, астеническая и рациональная.

Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982)

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся "ассистентами" врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчивается благополучно, больные находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеждений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую «двойную ориентировку».

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е.)

1. Гармоничный (Г) (реалистичный, взвешенный). Оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Стремление облегчить близким тяготы ухода за собой. В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному, сосредоточение внимания на своих делах, заботе о близких.

2. Эргопатический (Р) (стенический). «Уход от болезни в работу». Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеничное отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни. Избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное, прежде всего стремлением, несмотря на тяжесть заболевания, продолжать работу. Стремление во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности в прежнем качестве.

3. Анозогнозический (З) (эйфорический). Активнее отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, вплоть до отрицания очевидного. При признании болезни - отбрасывание мыслей о возможных ее последствиях. Отчетливые тенденции рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» заболеваний или случайных колебаний самочувствия. В связи с этим нередко характерны отказ от врачебного обследования и лечения, желание «разобраться самому» и «обойтись своими средствами», надежда на то, что «само все обойдется». При эйфорическом варианте этого типа - необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Желание продолжать получать от жизни все, что и ранее, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима и врачебных рекомендаций, пагубно сказывающихся на течении болезни.

4. Тревожный (Т) (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов», частая смена лечащего врача. В отличие от ипохондрического типа отношения к болезни, в большей степени выражен интерес к объективным данным (результаты анализов, заключения специалистов), нежели к субъективным ощущениям. Поэтому - предпочтение слушать о проявлениях заболевания у других, а не предъявлять без конца свои жалобы. Настроение тревожное. Как следствие тревоги - угнетенность настроения и психической активности.

При обсессивно-фобическом варианте этого типа - тревожная мнительность, которая, прежде всего, касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни; работе, взаимоотношениях с близкими в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический (И). Чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, постоянных требований тщательного обследования у авторитетных специалистов и боязни вреда и болезненности процедур.

6. Неврастенический (Н). Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Неумение и нежелание терпеть болевые ощущения. Нетерпеливость в обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения. В последующем - критическое отношение к своим поступкам и необдуманным словам, просьбы о прощении.

7. Меланхолический (М) (витально-тоскливый). Сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Сомнение в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.

8. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало. Вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.

9. Сенситивный (С). Чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность возможными неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут жалеть, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природа болезни и даже избегать общения с больным. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Колебания настроения, связанные, главным образом, с межличностными контактами.

10. Эгоцентрический (Э) (истероидный). «Принятие» болезни и поиски выгод в связи с болезнью. Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью вызвать сочувствие и полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и заботам, полное невнимание к близким. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». Другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты», отношение к ним - неприязненное. Постоянное желание показать другим свою исключительность в отношении болезни, непохожесть на других. Эмоциональная нестабильность и непрогнозируемость.

11. Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь - результат внешних причин, чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность и настороженность к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

12. Дисфорический (Д) (агрессивный). Доминирует гневливо-мрачное, озлобленное настроение, постоянный угрюмый и недовольный вид. Зависть и ненависть к здоровым, включая родных и близких. Вспышки озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. Агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким, требование во всем угождать.

Амбивалентность отношения больного к болезни

Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной.

Реакции на информацию о заболевании зависят от "значения болезни" для больного:

1. болезнь - угроза или вызов, а тип реакций - противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная);

2. болезнь - утрата, а соответствующие типы реакций - депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушения режима;

3. болезнь - выигрыш или избавление, а типы реакций при этом - безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу;

4. болезнь - наказание и при этом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева.

В переживаниях и отношении человека к своей болезни в динамике можно наблюдать следующие этапы:

1. Предмедицинская фаза - длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа-переход в такую стадию болезни, когда больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания и он полон сомнений и тревог.

3. Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряженности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза «капитуляции» - больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Медико –психологическая характеристика внутренней картины болезни

Первые попытки выделения субъективного компонента общей картины соматического заболевания были предприняты А.Гольдшейдером, предложившим назвать этот компонент «аутопластической картиной болезни».

Понятие «внутренней картины болезни» (ВКБ) введено Р.А.Лурия в продолжение идей А.Гольдшейдера об «аутопластической картине заболевания». Внутренней картиной болезни он назвал «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, – весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из всех сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» [3].
Внутренняя картина болезни – это возникающий у больного целостный образ своего заболевания или нарушения, временные рамки выздоровления и возможности терапии.

Ведущую роль в формирования внутренней картины болезни играет тип эмоциональных отношений больного к своей болезни, ее проявлениям, прогнозу. Развитие и течение заболевания тесно переплетается с субъективной оценкой происходящих с человеком изменений. Личность является активным участником этого сложного процесса через оценку субъективной значимости болезни, прогноз течения, реакцию на текущие болезненные процессы, – самопознание себя в патологических условиях.

Следовательно, знание черт характера больного может явиться прогностическим по отношению к его реакции на имеющуюся или еще формирующейся болезни. .
С одной стороны, внутренняя картина болезни оказывает влияние на развития личности, с другой – она сама является продуктом творчества больного, направленного на познание себя. .
Углубление знаний о психологической стороне заболеваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению к настоящему времени множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека. По мнению В.В.Николаевой, в большинстве современных психологических исследований внутренней картины заболевания при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней):

-сензитивная (локальные боли и расстройства - по закону распространения импульсов в более периферических отделах нервной системы);

-эмоциональная (страх, тревога, надежда, т.е. эмоциональные переживания);

-рациональная и информативная (знание о болезни и ее оценка)[5].

Подобная классификация схематическая. В жизни все стороны тесно взаимосвязаны и напрямую взаимодействуют между собой.

Многолетние исследования В.М.Смирновой, Т.Н.Резниковой, Л.И.Вассерман, позволили создать модель внутренней картины болезни. Эта модель представляет внутреннюю картину болезни в виде единства и взаимодействия двух блоков: внутриличностной структуры, состоящей из множества взаимосвязанных психологических компонентов, и нейрофизиологического базиса. Это понимание внутренней картины болезни основано на концепции В.М. Смирнова и Ю.С. Бородкина об искусственных стабильных функциональных связях, которые формируются независимо от воли и сознания человека без участия его мотиваций и потребностей. По мнению авторов, эта модель облегчает изучение реакции личности на болезнь, прогнозирует её течение и создаёт возможности для не медикаментозного физиологического воздействия на различные структуры внутренней картины болезни [6].

Внутренняя картина болезни субъективна и является производной от различных внешних и внутренних факторов. К факторам, оказывающим наиболее выраженное влияние на внутреннюю картину болезни, относятся:
1.Характер болезни: острое, хроническое заболевание, ремиссия и обострение, вид оказания медицинской помощи (терапевтическое и оперативное вмешательство, экстренное и плановое), имеются ли сильные боли, ограничение подвижности, неприятные косметические симптомы, например, при кожных заболеваниях, зловонных ранах;

2.Среда развития заболевания:
- психологические изменения, связанные с заболеванием;
- среда развития;
- статус: кого индивид определяет как виновника болезни.

3.Преморбидная личность (до приобретенной патологии)

-степень общей чувствительности при нахождении в медицинском учреждении;

-характер эмоциональной реактивности;

-клиническая сознательность, которая проявляется реальной оценкой болезни и соответственной оценкой объективной ситуации.

Наибольшее значение для практической деятельности врача представляет патогенное влияние соматического состояния на психику, под которым подразумевается не что иное, как нарушение психической деятельности человека в условиях соматической болезни.

В настоящее время является достаточно установленным, что имеются два основных вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный и психогенный. Реально оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, однако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания [4].

Соматогенное влияние болезни на психику связано с непосредственным воздействием на центральную нервную систему соматических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксикация) и самих интенсивных болевых ощущений. Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительная боль бывает при метастазах злокачественных опухолей в позвоночнике. Интенсивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кислородная недостаточность, непосредственно воздействуя на головной мозг, вызывают нарушения в нервно-психической сфере. Весь комплекс нарушений в нервно-психической сфере называют термином «соматогения». По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений - от неврозоподобных нарушений до психотических расстройств (с бредом, галлюцинациями).

Психогенное влияние болезни на психику заключается в том, что интоксикационные воздействия на центральную нервную систему наблюдаются лишь при некоторых соматических заболеваниях, тяжелом их течении и специфическими для клиники внутренних болезней не являются. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Из исследований Л.Л.Рохлина и К.А.Скворцова отношение к болезни вытекает из понятия «сознание болезни», что и формирует соответствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней переживаний и вытекающих из такого отношения намерений и действий[1].

Отношение к своей болезни самого больного бывает достаточно разнообразным:

-нормальным, то есть присутствует адекватная реакция на заболевания и течение заболевания;

-пренебрежительным, имеет место недоаценивание серьезности заболевания;
-отрицающим, отрицание самой мысли о болезни;
-нозофобным, недоверие к лечению;
-гипохондрическим, преувеличение серьезности заболевания;
-нозофильным, наличие выгод.

-утилитарным, наивысшее проявление нозофильной отношения.

Р.Баркер выделяет пять типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невысоким интеллектом), замещение с нахождением новых средств достижения жизненных целей (лица с высоким интеллектом), игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со средним интеллектом, но высоким образовательным уровнем), компенсаторное поведение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих), невротические реакции [6].

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента. Даже при психических заболеваниях больной не может не давать естественных, психологически понятных и характерных для его личности реакций на свое заболевание. Причем при этом у некоторых больных имеется, иногда смутное и неотчетливое осознание своей болезни, но бывает и так, что отчетливое осознание болезни может сочетаться с безразличным и пренебрежительным отношением к ней.

В.В.Николаева выделяет три главных типа реакции больного на свое заболевание: стеническая, астеническая и рациональная [5].

При активной жизненной позиции больного к лечению и обследованию свидетельствуют о стенической реакции на болезнь.

При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимизму и мнительности, но они относительно легче, чем больные со стенической реакцией, психологически приспосабливаются к заболеванию.

При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.

Исследователи Н.И.Рейнвальд, Л.Н.Лежепекова, П.Я.Якубов описывают типы отношения к болезни в зависимости от характера взаимодействия, складывающегося при этом между врачом и пациентом.

Дружественная реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. С первых дней заболевания такие пациенты становятся "ассистентами" врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь.

Спокойная реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь. Неосознаваемая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчивается благополучно, больные находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение, и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача и не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными.

Типология реагирования на заболевание создана А.Е.Личко и Н.Я.Ивановым на основе оценки влияния трёх факторов: 1) природы заболевания; 2) типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера; 3) отношения к данному заболеванию. Эти типы объединены по блокам [2].

Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается - гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы. Избирательное отношение к лечению и обследованию, обусловленное стремлением, во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности.

Некоторые пациенты расценивают любой недуг как вызов своему «Я». Стараются не поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами. Такие пациенты часто являются принципиальными противниками лекарств. Пациенты могут отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей. Они могут отражать заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни

Второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихической направленностью, т.е. это тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический тип. Эмоционально-аффективная сфера отношений у больных с этими типами реагирования клинически проявляется в дезадаптивном поведении и реакциях по типу раздражительной слабости, а также в тревожном, подавленном, угнетённом состоянии. Характеризуется «уходом в болезнь», отказом от борьбы за здоровье, выздоровление.

Третий блок – типы реагирования с интерпсихической направленностью. Включает типы с сенсибилизированным отношением к болезни, которое в большей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных – это сензитивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Пациенты с этими типами отношения к болезни при различных эмоционально-аффективных реакциях на болезнь характеризуются дезадаптивным поведением, которое может приводить к нарушению их социального функционирования.

В типологии реагирования на болезнь Н.Д.Лакосиной и Г.К.Ушакова в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фрустрируются заболеванием: витальная, общественно-профессиональная, этическая, эстетическая или связанная с интимной жизнью. Другие авторы полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обуславливается прогнозом заболевания [1].

К болевому синдрому нельзя относиться однозначно, его наличие - это своеобразный сигнал, тревожный звонок организма о возникших, достаточно серьезных отклонениях. Игнорирование которого может привести к еще более значительным и, возможно, уже не обратимым изменениям (хронитизация процесса или расширение локализации процесса).

Преодоление болевого синдрома, часто необходимо не только физически (необходимые лечебно-реабилитационные процедуры), но и психологически (как для личностного роста, так и для социализации). Следовательно можно утверждать, что болевой синдром имеет также и положительное значение. Психогенный компонент заключается в различиях реагирования на неожиданную боль неизвестной этиологии с более сильной психической реакцией, чем боль, которая ожидаема.

«Объективное» исследование больного считается ведущим и в анализе внутренней болезни представлено формальным собиранием анамнеза и запись жалоб больного, забывая про внутренний мир и переживания. В лучшем случае возможно направление на консультативный прием к невропатологу.

Очевидно, что необходимой предпосылкой для изучения внутренней картины болезни должен быть психологический контакт между врачом и пациентом. Влияние врача на пациента часто влияет на заболевание и исход, а так же оказывает воздействие на установки пациента, меняя его восприятие и интеллектуальную часть внутренней картины болезни. Полученные экспериментальные данные и клиническая база выявляют определенную закономерность, в которой соматические процессы индивида напрямую связаны с состоянием психики этого пациента.

Таким образом, концепция о внутренней картине болезни обозначает новые перспективы диагностики, лечения и реабилитации, а значит, заслуживает внимания и клиницистов и практических врачей.

Особенности внутренней картины болезни пациентов с психическими расстройствами

Внутренняя картина болезни (ВКБ), как емко и точно высказался Р.А. Лурия, – это «все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений…, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах…, весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм»[1].

На формирование внутренней картины болезни могут оказывать влияние следующие факторы:

выраженность органических и функциональных нарушений больного;
особенности личностного и интеллектуального развития;
субъективное представление о собственном здоровье;
особенности субъективного понимания и субъективного переживания болезни пациентом;
степень информированности пациента о проявлениях болезни и ее лечении;
уровень социализации больного: степень трудоспособности, наличие или отсутствие работы в трудоспособном возрасте, социальный статус, наличие или отсутствие поддержки семьи и т.д.

В настоящее время существует множество концепций, в которых описывается и раскрывается структура внутреннего мира больного человека. Тем не менее, при различных нозологических формах болезней большинство современных психологических исследований в структуре внутренней картины болезни выделяет ряд взаимосвязанных уровней (сторон):

1. Болевая сторона. Пациенты отмечают уровень физических ощущений (например, боли в области эпигастрия, сердца), чувственный уровень (пациенты могут говорить о страхе, тревоге, пониженном фоне настроения) – часто характерен для пациентов с пограничными или психическими расстройствами. Пациенты отмечают локализацию болей и/или других неприятных ощущений, их интенсивность, частоту возникновения.

2. То, как и каким образом пациенты реагируют на отдельные симптомы заболевания, на заболевание в целом, его последствия, характеризует эмоциональную сторону болезни.

3. То, насколько пациенты информированы о болезни, их представления, размышления о причинах болезни, ее последствиях, характеризует рационально-информационный уровень или интеллектуальную сторону болезни.

4. То, насколько пациенты готовы изменять свое поведение, привычный образ жизни с целью стабилизации состояния, возвращение и дальнейшее сохранение здоровья, характеризует мотивационный уровень или волевую строну болезни.

В структуре вышеуказанных уровней у больного формируется модель заболевания или внутренняя картина болезни, которая (включая представление больного о клинике, лечении и прогнозе заболевания) определяет масштаб и интенсивность его переживаний, что в целом определяет поведение больного. На основании вышесказанного важно подчеркнуть, что между истинным положением дел со здоровьем и «моделью болезни» больного зачастую нет знака равенства. При этом значение болезни в субъективном восприятии больного может как преуменьшаться, так и преувеличиваться.

Рассмотрим типы реагирования больного на заболевание. Выделяют:

Адекватный тип реагирования или нормонозогнозия (нозогнозия – от греч. nosos –болезнь, gnosis – знание, познание). При таком типе реагирования больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача, что в разы повышает результативность лечения.
Переоценка значимости больным отдельных симптомов или болезни в целом свидетельствует о гипернозогнозии, а недооценивание – о пригипонозогнозии.
Искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий свидетельствует о диснозогнозии. Полное отрицание болезни как таковой (типично для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями) определяется как анозогнозия.

Для большей части пациентов с психическими расстройствами, в силу снижения критичности, нарушения восприятия, характерно либо переоценивание, либо недооценивание значимости отдельных симптомов и болезни в целом; возможно искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов, нередко можно диагностировать и полное отрицание болезни как таковой.

В частности, в работах Т.Ш. Тхостовой, В.П. Иржевской, А.С. Нелюбиной [2,3,4] отмечено, что ВКБ больного шизофренией характеризуется «оторванностью» ассоциаций от непосредственного чувственного опыта, что обусловлено нарушениями самосознания и возможностями интеграции собственных переживаний. Указывается также, что ВКБ больных шизофренией носит «дефицитарный» характер, поскольку для данного типа больных характерна низкая способность распознавать психопатологическую симптоматику, что ведет к неспособности как прогнозировать, так и контролировать собственное состояние. Непонимание причин ухудшения самочувствия и необходимости лечения приводит к самовольному прекращению приема лекарств, злоупотреблению алкоголем и другими ПАВ.

Читайте также: