Позиции пациента на операционном столе
Перед операцией важно правильно уложить больного на операционном столе. В зависимости от цели и вида операции выделяют несколько положений.
Горизонтальное положение на спине применяют наиболее часто, так как оно удобно для большинства операций на органах брюшной полости, грудной клетке, конечностях. Пациента укладывают на операционный стол на плотный резиновый матрац, покрытый простыней, под голову кладут клеенчатую подушку. Ноги больного фиксируют выше колен специальными ремнями. Фиксация необходима для предупреждения падения и неожиданных движений больного, особенно во время наркоза. Если проводится наркоз, то руки укладываются на специальную подставку. Над изголовьем укрепляют дугу, которую закрывают стерильной простыней, чтобы защитить дыхательные пути от операционной раны.
При операциях на шее (трахеотомия, резекция щитовидной железы) под шею подкладывают валик, благодаря чему голова запрокидывается.
При операциях на желудке, поджелудочной железе, печени, желчных путях под поясницу подкладывают валик или возвышают ее специальными приспособлениями на операционном столе.
Положение больного на боку используется при ряде операций на грудной клетке. Руку больного фиксируют на специальной подставке. При операции на почках подкладывают валик под поясницу. Ногу, лежащую сверху, сгибают в коленном и тазобедренном суставах, а другую, прилежащую к столу, выпрямляют.
Положение на животе применяется при операциях на позвоночнике, задней черепно-мозговой ямке, ягодицах. Голову больного укрепляют на специальной подставке или поворачивают набок.
Положение с опущенным головным концом — положение Тренделенбурга — применяется при операциях на органах малого таза. Наклон стола составляет до 45°. Ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного. В таком положении кишечник смещается в верхний отдел живота и не задевает операционного поля.
Промежностное (гинекологическое) положение используют при операциях на промежности, в заднем проходе. Больного укладывают так, что его ягодицы находятся на конце стола. Ноги приподнимают, разводят и укладывают на специальные подставки.
Наиболее часто при операциях употребляются следующие термины:
• -инцизия — разрез мягких тканей;
• трепанация — создание отверстия в кости (черепе, трубчатых костях);
• биопсия — взятие небольшой части органа с измененной тканью для гистологического исследования с целью уточнения характера патологического процесса (злокачественный или доброкачественный);
• -томия (сечение) — вскрытие полости (лапаротомия — вскрытие брюшной полости; торакотомия — вскрытие грудной клетки; краниотомия — вскрытие полости черепа; герниотомия — грыжесечение; трахеотомия — вскрытие трахеи);
• -эктомия (экстирпация) — удаление органа (аппендэктомия — удаление аппендикса; холецистэктомия — удаление желчного пузыря);
• ампутация — отсечение конечности или ее части; иногда применяют для обозначения операции, связанной с удалением органа: молочных желез, прямой кишки;
• экзартикуляция - отнятие конечности или ее части на уровне сустава;
• резекция — удаление части органа (резекция желудка);
• выскабливание — удаление патологических образований из полости (диагностическое выскабливание полости матки);
• -стомия — операция создания искусственного свища (гастростомия — свищ желудка; колостомия — свищи толстой кишки);
• анастомоз — создание соустья между двумя органами (гастроэнтероанастомоз — соустье между желудком и тонкой кишкой);
• протезирование — восстановительные операции при помощи эндопротезов (сосудистые, сердечные из металла, полимеров), аутотканей из частей органов, протезирование из тканей или толстой кишки;
• -пексия — скрепление, фиксация (ректопексия — фиксация прямой кишки).
Проводить операции имеет право только специалист-хирург, имеющий сертификат по хирургии.
По этапности:
Кроме того, существуют понятия повторной операции, симультанной операции (то есть во время одной операции выполняются несколько оперативных приемов на разных органах — например, аппендэктомия и ушивание кисты яичника, выполненные из аппендэктомического доступа при апоплексии кисты яичника, диагностированной интраоперационно).
199. Типы операций: с удалением патологического очага, восстановительные (реконструктивные) и пластические операции. Положение больного на операционном столе
Горизонтальное положение на спине применяют наиболее часто, так как оно удобно для большинства операций на органах брюшной полости, грудной клетке, конечностях. Пациента укладывают на операционный стол на плотный резиновый матрац, покрытый простыней, под голову кладут клеенчатую подушку. Ноги больного фиксируют выше колен специальными ремнями. Фиксация необходима для предупреждения падения и неожиданных движений больного, особенно во время наркоза. Если проводится наркоз, то руки укладываются на специальную подставку. Над изголовьем укрепляют дугу, которую закрывают стерильной простыней, чтобы защитить дыхательные пути от операционной раны. При операциях на шее (трахеотомия, резекция щитовидной железы) под шею подкладывают валик, благодаря чему голова запрокидывается. При операциях на желудке, поджелудочной железе, печени, желчных путях под поясницу подкладывают валик или возвышают ее специальными приспособлениями на операционном столе. Положение больного на боку используется при ряде операций на грудной клетке. Руку больного фиксируют на специальной подставке. При операции на почках подкладывают валик под поясницу. Ногу, лежащую сверху, сгибают в коленном и тазобедренном суставах, а другую, прилежащую к столу, выпрямляют. Положение на животе применяется при операциях на позвоночнике, задней черепно-мозговой ямке, ягодицах. Голову больного укрепляют на специальной подставке или поворачивают набок. Положение с опущенным головным концом — положение Тренделенбурга — применяется при операциях на органах малого таза. Наклон стола составляет до 45°. Ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного. В таком положении кишечник смещается в верхний отдел живота и не задевает операционного поля. Промежностное (гинекологическое) положение используют при операциях на промежности, в заднем проходе. Больного укладывают так, что его ягодицы находятся на конце стола. Ноги приподнимают, разводят и укладывают на специальные подставки.
200. Принципы выбора операционного доступа. Малоинвазивная хирургия. Этапы хирургической операции.
Малоинвазивная хирургия — хирургия, направленная на то, чтобы минимизировать область вмешательства ворганизми степени травмированиятканей. Основные методики, используемые при малоинвазивном вмешательстве, этолапароскопическая(эндоскопическая)хирургияиэндоскопия.
Преимущества:
предельно малый ущерб для организма без уменьшения эффективности хирургического вмешательства, который достигнут благодаря применению ультратонкого шовного материала и эндоскопической аппаратуры
нет необходимости в длительном постельном режиме, так как операции осуществляются в условияхклиникиодного дня
хорошо переносятся пациентамитак как не происходит выраженного болевого синдрома
из-за сокращения длительности операции и уменьшения травматизации мягких тканейдостигается высокий лечебный и косметический результат
Положение пациента во время хирургической операции
Для разного типа операции требуется свое положение операционного стола , чтобы избежать возможных осложнений на различные ткани и органы пациента.
Какие осложнения может вызвать неправильное положение оперируемого:
- Повреждение периферических нервов
- Повреждение глаз
- Пролежни и другие повреждения
В первую очередь оптимальное положение требуется для того, чтобы врач имел полный доступ к оперируемой области, а пациент не испытывал чрезмерное давление, трение и избыточное давление на внутренние органы.
Положения на спине
Используются в большинстве внутричерепных хирургических операций. Врач получает полный доступ при манипуляциях на лобных долях. А с помощью валика можно откорректировать положение таким образом, чтобы получить доступ к височным долям.
- Глаза должны быть хорошо защищены
- Тщательно следить за зонами сдавливания
Положение Транденбулинг
АнтиТранденбулинг (Обратный Транденбулинг)
Литотомическое положение
Для операций на щитовидной железе
Артроскопия
Офтальмология
Положение на животе
Используют в основном для хирургического операций на позвоночнике и затылочной части головы. Фиксирование головы происходит на гелевой подушке или спицами.
- При проблемах с вентиляцией легких может быть затруднен доступ к дыхательным путям
- Увеличенное внутрибрюшное давление
- Увеличенный риск компрессии глаз, гениталий, молочных желез, печени
Другие положения на спине:
Рама Уилсона
Один из самых простых положений колени-грудь, для которого требуется меньше персонала для манипуляций при смене положений:
- Валики нужно расположить в медиальном или латеральном положении, чтобы они проходили вдоль линии сосков.
- Руки нужно вытянуть вперед и лежат в стороне от головы
- Необходимо постоянно следить за подмышечной областью, так как у нее высокий риск сдавливания валиками
Матрас Монреаль
Специальный аксессуар у которого в центре есть отверстие для свободного движения животы во время вентиляции. Чаще всего используется при операциях на позвоночнике:
- Подбородок лежит в специальной выемке в верхней части стола.
- Внимательно следите, чтобы не случился некроз подбородка из-за длительного и чрезмерного сдавливания
Валики при операции на позвоночнике
- Должны быть упругими и не слишком жесткими, чтобы не нарушить кровообращение пациента.
- При укладке грудного валика не располагайте его над верхним отделом живота. Иначе это может привести к ишемии кишечника.
Операция на прямой кишке
Нефролитотомия
Положения на боку
Эта позиция используется во время хирургических операций на затылочной и теменной областях головы.
- Пациента кладут набок и фиксируют голову специальными шипами
- Обязательно нужно защитить плече и предплечье от компрессии
- Другая рука должна лежать вдоль поверхности тела
- Во все области сдавления необходимо подложить что-то мягкое
- Тщательно выберите место для катетеров и надежно закрепите их
- Шея должна быть закреплена, чтобы был нормальный венозный отток
- Пациент должен быть надежно закреплен ремнями и фиксаторами
Латеральное положение
Положение сидя
Эту позицию используют не так часто. С одной стороны. врач получает прекрасный доступ к задней черепной ямке, но при этом кратно увеличивается риск воздушной эмболии и гипотензии.
- Пациент располагается под углом в 45 градусов с наклоном головы в сторону врача.
- Во время операции пациенты дышат самостоятельно, чтобы по дыхании можно было предупредить ишемию ствола мозга, но на сегодняшний день чаще всего используют управляемую вентиляцию
- Положение сидя противопоказано пациентам с нарушениями сердечнососудистой системы.
- Во время операции необходимо внимательно проводить мониторинг воздушной эмболии: капнография в конце выдоха и прекардиальная допплерография
- При любом изменении положения тела пациента придерживайте голову
- При изменение положение старайтесь не выключать мониторы пациента
- Отсоедините интубационную трубку при от шлангов при изменении положения тела пациента
- Следите за состоянием венозных и артериальных катетеров
- Когда пациент зафиксирован в правильном положении, проконтролируйте хорошую защиту глаз
Осложнения
Если положение во время операции было неправильным, то это может грозить серьезными последствиями, связанными с нарушением:
- сердечно-сосудистой системы
- дыхательной системы
Бригаде всегда нужно искать оптимальное положение пациента, чтобы врачу было максимально удобно проводить хирургическую операцию и чтобы пациент находился в безопасности и его здоровью ничего не угрожало из-за некорректного положения.
Самые распространенные повреждения периферических нервов* следующих частей тела:
- Локтевого сустава – 25%
- Плечевое сплетение – 20%
- Пояснично-крестцовый корешок – 15%
- Спинной мозг – 16%
- Седалищный и малоберцовый – 5%
- Срединный – 4%
- Лучевой – 3%
- Бедренный – 2%
- Отдельные и множественные нервы – 10%
Претензии страховых компаний в США с 1990 года по 1994 года*
Сейчас таких случаев с каждым годом все меньше из-за технического прогресса в современных операционных столах и дополнительных исследованиях положений тела во время операций.
Положение пациента на операционном столе
Положение пациента на операционном столе весьма важно для хирурга, однако оно может приводить к разнообразным физиологическим нарушениям, в том числе, повреждениям периферических нервов.
Понятие «положение на операционном столе» (decubitus) означает ту часть тела пациента, которая соприкасается с операционным столом. В протоколе анестезиологического пособия следует описать положение пациента на операционном столе и меры, принятые для защиты глаз и тех частей тела, на которые оказывает давление стол.
I. ПОЛОЖЕНИЕ ЛЕЖА НА СПИНЕ (ДОРЗАЛЬНЫЙ ДЕКУБИТУС)
Физиология
- Кровообращение. В положении лежа на спине сосудистая система испытывает минимальное воздействие гравитации.
- Внутрисосудистое давление зависит от места его измерения. Смещение на каждые 2.5 см выше или ниже сердца как точки отсчета изменяет внутрисосудистое давление на 2 мм рт.ст. Поэтому датчик давления следует располагать на уровне перфузируемого органа (мозг или сердце).
- Положение Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола) ведет к повышению мозгового венозного и внутричерепного давления. Сопутствующая централизация кровообращения активирует барорецепторы, вызывая периферическую вазодилатацию и уменьшение сердечного выброса.
- Дыхание. Смещение внутренних органов к диафрагме или от нее при подъеме или опускании головного конца операционного стола влияет на эффективность спонтанной вентиляции.
Варианты положения лежа на спине (табл. 1)
Положение лежа на спине (супинация)
Горизонтальное (руки располагаются вдоль туловища или отведены в стороны, лежат на мягких подкладках; тазобедренные и коленные суставы не находятся в нейтральном положении, что вызывает чувство дискомфорта у бодрствующего пациента)
Контурное (руки в позиции, описанной выше, а ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах; оптимально для рутинного применения)
Поза «лягушки» (ноги согнуты в тазобедренных суставах, подошвы соприкасаются). Поза позволяет хирургу, стоящему сбоку, оперировать в области промежности.
Стандартное (ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, приподняты и разведены в стороны для осмотра промежности; к окончанию операции ноги опускают для уменьшения торсионного напряжения поясничного отдела позвоночника)
Преувеличенное (напрягает поясничный отдел позвоночника и ограничивает дыхание из-за сдавления живота чрезмерно приведенными бедрами)
Положение с опущенным головным концом (избегать у пациентов с внутричерепной патологией)
Положение Scultetus (супинация на столе с опущенным головным концом). Опущенный на 10-15° головной конец операционного стола не приводит к соскальзыванию пациента
Осложнения в положении лежа на спине (табл.2)
Постуральная гипотензия (обычно наблюдается в положении с приподнятой головой; рекомендуется одновременное опускание ног из литотомического положения, особенно если у пациента имеется гиповолемия)
Облысение от сдавления (необходимо подкладывать под голову мягкую подушку)
Сдавление тканей в области крестца, логтей и пяток
Повреждение плечевого сплетения (наиболее вероятно, если голова повернута в противо-положную сторону от чрезмерно отведенной руки, может возникать при переломе первого ребра во время срединной стернотомии)
Сдавление лучевого нерва (плечевой костью при неправильной укладке; при параличе лучевого нерва появляется свисающая кисть)
Сдавление логтевого нерва (в месте, где нерв огибает надмыщелок плечевой кости) характеризуется потерей чувствительности мизинца и на латеральной поверхности четвертого пальца
Поясничные боли (растяжение связок во время анестезии; в литотомическом положении обостряется боль, вызванная смещением межпозвонковых дисков)
II. ПОЛОЖЕНИЕ ЛЕЖА НА БОКУ
Физиология
- Кровообращение. В малом круге кровообращения, характеризующемся низким давлением, кровоток перераспределяется следующим образом: осуществляются чрезмерная перфузия нижележащих и относительная гипоперфузия вышележащих участков легких.
- Небольшая подставка под нижерасположенную подмышечную ямку (неправильное название – «подмышечное кольцо», т.к. она не должна помещаться в помышечную ямку) достаточно приподнимает грудную клетку, что уменьшает давление на подмышечный нервно-сосудистый пучок и предупреждает снижение кровотока в руке.
- Тугое бинтование бедер и голени уменьшает перераспределение объема венозной крови.
- Дыхание. Вентиляция перераспределяется следующим образом: наблюдаются гипервентиляция менее перфузируемых вышележащих областей легких и гиповентиляция чрезмерно перфузируемых нижележащих областей легких.
Варианты положения лежа на боку (табл.3)
Стандартное положение
Нижележащие бедро и колено сгибаются, подушечки укладываются между голенями и под голову, чтобы выровнять шейный и грудной отдел позвоночника
Согнутое боковое положение
Положение «складного ножа» (нижележащий гребень подвздошной кости располагается над местом перегиба операционного стола, при опускании ножного конца стола туловище пациента «переламывается» и вышележащий бок вытягивается; в этом положении может наблюдаться венозный застой в ногах)
Почечное (поднимается часть операционного стола над гребнем подвздошной кости, что еще более увеличивает латеральное сгибание и улучшает доступ к почкам; при этом наблюдаются венозный застой и нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения)
Осложнения в положении лежа на боку (табл. 4)
Повреждения глаз и/или ушей (избегать давления на них)
Повреждение шеи (боковое сгибание шеи рискованно, особенно у пациентов, страдающих артритом)
Повреждение надлопаточного нерва (размещение небольшой подушечки в нижней подкрыльцовой ямке предупреждает перекручивание нерва; повреждение проявляется диффузной болью в плече)
Асептический некроз головки верхней бедренной кости (фиксирующий ремень, наложенный на вышележащее бедро, прижимает головку бедренной кости к поверхности вертлужной впадины и ведет к обструкции питающей артерии; фиксировать бедро следует в области мягких тканей между головкой бедренной кости и подвздошным гребнем)
III. ПОЛОЖЕНИЕ ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ
Физиология
- Кровообращение. Давление на внутренние органы передается на мезентериальные и паравертебральные сосуды, приводя к усилению венозного кровотечения.
- Дыхание. Сдавленные внутренние органы ограничивают движение диафрагмы. Подкладывание подушечек под плечи и таз позволяет животу свободно свисать, минимизируя таким образом снижение функциональной остаточной емкости легких и затруднение венозного возврата.
Варианты положения лежа на животе (табл. 5)
Лежа на животе (для уменьшения давления на живот использовать подушечки)
Лежа на животе в положении «складного ножа»
Осложнения в положении лежа на животе (табл. 6)
Повреждения глаз и ушей (избегать давления, использовать защитные очки)
Повреждение шеи (поворот головы в сторону может ухудшить каротидный и верте-бральный кровоток; при артрите шейных позвонков голову следует укладывать в сагитальной плоскости)
Повреждение плечевого сплетения
Синдром «торакального отверстия» (расспросить пациента о том, может ли он спать с руками, заложенными за голову)
Повреждения грудных желез
III. ПОЛОЖЕНИЕ С ПОДНЯТЫМ ГОЛОВНЫМ КОНЦОМ
В положении сидя улучшается хирургический доступ к задне-черепной ямке и шейному отделу позвоночника.
- Среднее АД должно измеряться на уровне Виллизиева круга (датчик располагается на уровне наружного слухового прохода), так как это место точно отражает перфузионное давление в мозге.
- Тугое бинтование ног снижает застой крови в нижних конечностях.
Осложнения в положении сидя (табл. 7)
Постуральная гипотензия (в наркозе угнетаются нормальные компенсаторные рефлексы)
Сдавление глазных яблок
Отек лица и языка
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
Читайте также: