Положение фаулера на операционном столе
1. Объяснить пациенту ход предстоящего перемещения, получите согласие.
2. Оценить состояние пациента, окружающую обстановку, закрепить тормоза кровати.
3. Опустить боковые поручни с той стороны, где находится медсестра.
4. Убедиться, что пациент лежит на спине посередине кровати.
5. Поднять изголовье кровати под углом (30° – низкое, 45-60° – промежуточное, 90° – высокое положение Фаулера).
6. При отсутствии функциональной кровати подложить три подушки.
7. Подложить валик под колени пациента.
8. Подложить небольшую подушку под голову в том случае, если поднимается только изголовье.
9. Подложить валики или подушки под предплечья и кисти. Предплечья и запястья должны быть приподняты и расположены ладонями вниз.
10. Подложить небольшую подушку под поясницу, валик – под пятки. Обеспечить упор для стоп под углом 90° (при необходимости).
11. Убедиться, что пациенту удобно.
Перемещение пациента из положения «сидя на кровати
с опущенным ногами» на стул (функциональное кресло-каталку, имеющее съемную подставку для ног)
(выполняет один человек, пациент может помочь).
Может использовать при перемещении с функциональной кровати на функциональное кресло-каталку, имеющее подвижную (съемную) подставку для ног, на стул.
Используются при смене положения; транспортировке.
1) Объяснить пациенту ход процедуры, убедиться, что он ее понимает и получить его согласие на проведение.
2) Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить тормоза кровати.
3) Поставить стул (кресло-каталку) рядом с кроватью. По возможности, опустить кровать до уровня стола. У кресла-каталки отодвинуть подставку для ног, закрепить тормоза.
4) Использовать один из способов удерживание пациента.
5) Встать с той стороны, где находится кресло-каталка (стул). Не давить пациенту под мышками.
6) Предупредить пациента, что на счет «три» вы поможете ему встать. Считая, слегка раскачивайте. Поставив пациента на счет «три» на ноги, поворачиваться с ним до тех пор, пока он не окажется спиной к креслу – каталке (стулу)
7) Попросить пациента сказать вам, когда он коснется края – каталки (стула)
8) Опустить его в кресло-каталку (на стул): согнуть свои колени и придерживать ими колени пациента, держать спину прямо. Пациент поможет вам, если положить руки на ручку кресло-каталки (на край стула) и опуститься в него.
9) Усадить пациента в кресло (на стул) комфортно.
10) При необходимости транспортировать пациента, снять тормоза.
Перемещение пациента из положения «сидя на стуле»
в положение «лежа на кровати» (выполняет один человек)
2) Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепит тормоза кровати.
3) Перевести удерживание пациента одним из известных вам способов
4) Предупредить пациента, что на счет « три» вы поможете ему встать. Считая до «трех», раскачивайтесь. На счет «три» поставить пациента, затем поворачиваться с ним, нога к ноге, пока он бедрами не коснется края кровати.
5) Посадить пациента на кровать. Встать сбоку к нему лицом. Расставить ноги на ширину 30см. Согнуть колени. Держать спину прямо!
6) Подвести руку под колени, охватить их сверху, другой рукой охватить плечи пациента.
7) Поднять ноги пациента на кровать, разворачивая его туловище на 90, опустить голову на подушку.
8) Укрыть пациента, убедиться, что он лежит комфортно.
Поворот на бок
Перед началом перемещения убедитесь, что пациент лежит на середине кровати и не упадет после поворота на бок.
Встаньте с той стороны кровати, куда направлено движение Поставьте колено на кровать напротив груди пациента
Поверните голову пациента в сторону поворота, уложите согнутую руку на стороне поворота рядом с подушкой, а дальнюю руку поперек груди, поставьте дальнюю ногу пациента на кровать «домиком».
Если пациент не может удержать дальнюю ногу в нужном положении, скрестите ноги клиента на уровне щиколотки, положив дальнюю ногу сверху Поместите одну руку на лопатку, а другую — на бедро клиента По команде совершите движение на себя, сняв колено с кровати.
Укладывание пациента в положение Фаулера: алгоритм
Скачайте алгоритм размещения пациента в положение Фаулера. Узнайте, какое оснащение лучше подойдет для этого, нужны ли медработникам средства индивидуальной защиты и какие показания к этой манипуляции
Положение Фаулера предполагает размещение пациента в постели, при котором он находится в полусидячем положении (45—60°) с согнутыми или прямыми коленями. Благодаря такому положению тела мышцы живота расслабляются, что способствует улучшению дыхания пациента.
NB! Лучше выполнять на функциональной постели, но можно и на обычной.
Положение тела назвали в честь Джорджа Райерсон Фаулера — американского врача, который считал, что полусидячее положение может снизить смертность от перитонита.
Выделяют 3 положения Фаулера:
- верхний Фаулер — пациент сидит под углом 90°
- средний Фаулер — под углом 30—45°
- низкий Фаулер — голова пациента едва приподнята (до 30°)
Положение Фаулера ► показания:
- вынужденное или пассивное положение , изменение положения
- необходимость физиологических отправлений в постели
✎ Положение Фаулера: при каких заболеваниях? Применяется в случае респираторного дистресс-синдрома, гемиплегии, во время послеродового периода у женщин, при использовании оральных или назальных зондов для питания.
Медицинский работник укладывает пациента в положение Фаулера в маске, перчатках и водонепроницаемом фартуке, которые после окончания процедуры он складывает в водонепроницаемый мешок.
Придание положения Фаулера: алгоритм
Манипуляция
Подготовка к процедуре
Объяснить пациенту ход процедуры и получить согласие на ее проведение
Оценить состояние пациента. Закрепить тормоза кровати
Подготовить подушки, валики с одеялом, сопротивления для ног
Обработать руки. Надеть перчатки, маску, водонепроницаемый фартук
Выполнение процедуры
Опустить боковую спинку (если она есть) с той стороны, где стоит медицинский работник
Убедиться, что пациент лежит на спине посреди кровати
Поднять изголовье кровати на 50 см, что соответствует углу 45—60° (среднее положение Фаулера) или подложить дополнительные подушки
Подложить под предплечья и кисти подушку (если пациент не может самостоятельно двигать руками). Предплечья и запястья должны быть приподняты и расположены ладонями вниз
Подложить подушку под поясницу пациента
Подложить небольшую подушку или валик под колени пациента
Подложить подушку или сложенное одеяло под голени пациента
Подложить небольшую подушку под пятки пациента
Обеспечить опору для поддержания стоп под углом 90°
Убедиться, что пациенту удобно. Поднять боковые перила
Окончание процедуры
Снять водонепроницаемый фартух, перчатки, маску и положить их в водонепроницаемый мешок. Обработать руки
Алгоритм укладывания пациента в положение Фаулера
Оснащение: секундомер или часы с секундной стрелкой; температурный лист; ручка.
1. . Объяснить цель и ход предстоящей манипуляции
2. Получить согласие пациента на процедуру
4. Придать пациенту удобное положение «сидя» или «лежа».
5. Предложить пациенту расслабить руку, кисть и предплечье при этом не должны быть на весу.
6. Захватить свободно кисть пациента правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы 2, 3, 4 пальцы располагались на лучевой артерии (2-й палец руки медицинской сестры у основания большого пальца пациента).
7. Прижать 2,3,4 пальцами лучевую артерию и провести подсчет пульса в течение 60 сек. Оценить интервалы между пульсовыми волнами.
8. Оценить наполнение пульса.
9. Оценить напряжение пульса.
10. . Провести регистрацию результата исследования в температурный лист.
11. Вымыть и осушить руки.
Алгоритм : Измерение температуры тела
Оснащение: медицинский термометр, салфетка, емкость с дезраствором, температурный лист, ручка, часы.
1. Установить доброжелательные отношения с пациентом, объяснить пациенту цель и ход процедуры, получить согласие.
2. Вымыть и осушить руки.
3. Взять термометр, встряхнуть его так, чтобы ртутный столбик опустился ниже 35 градусов.
4. Осмотреть подмышечную впадину.
5. Вытереть насухо кожу в подмышечной впадине салфеткой.
6. Поместить термометр ртутным резервуаром в подмышечную впадину так, чтобы он со всех сторон соприкасался с кожей.
7. Попросить пациента удерживать термометр, прижимая руку к грудной клетке, или фиксировать руку пациента, прижав ее к грудной клетке.
8. Извлечь термометр через 10 минут.
9. Оценить результат.
10. Сообщить результат пациенту.
11. Занести показания в температурный лист (графическим способом).
12. Надеть перчатки. Обработать термометр в дезрастворе. Снять перчатки. Хранить термометр сухим в горизонтальном положении.
13. Вымыть и осушить руки.
Для дезинфекции термометров используют:
-2% раствор хлорамина, экспозиция 5 мин.
на 15 мин — в 0,1% раствор дезоксона-1;
на 30 мин — в 1% раствор хлорамина;
на 80 мин — в 3% раствор перекиси водорода
-0,5% раствор гипохлорида кальция, экспозиция 5 мин.
Алгоритм укладывания пациента в положение Фаулера
Положение Фаулера – это промежуточное положение между положением лежа и сидя.
1. Поднять изголовье постели под углом 45-60 градусов. Возвышенное положение улучшает вентиляцию легких, кроме того создаются условия комфорта для общения с пациентом.
2. Положить голову пациента на матрац или низкую подушку, что уменьшит сгибательную контрактуру шейных мышц.
3. Если пациент не может самостоятельно двигать руками и кистями, подложить под них подушки. Наличие опоры для рук уменьшает венозный застой и предупреждает сгибательную контрактуру мышц руки и кисти. Кроме того, наличие опоры предупреждает травму плеча под воздействием тяжести руки, направленной вниз.
4. Для уменьшения изгиба позвоночника и поддержки поясничных позвонков подложить пациенту под поясницу подушку.
5. Положить небольшую подушку или валик под бедра пациента для предупреждения сдавливания подколенной артерии под действием тяжести тела и переразгибания колена.
6. Положить небольшую подушку или валик под лодыжки, чтобы предупредить продолжительное давление матраца на пятки.
7. Подставить упор для стоп для предупреждения их отвислости. Если у пациента имеется гемиплегия, стопы подпереть мягкой подушкой. Твердая опора у таких пациентов увеличивает мышечный тонус.
8. На надкроватном столике дляпарализованной руки обеспечить опору, отодвинув руку пациента от туловища и подложив под локоть подушку.
Утренний туалет новорожденного ребенка: уход за лицом, глазами, носиком, ушами, полостью рта, ногтями, пупочной ранкой. Подмывание грудничков
Утренний туалет малютки проводится ежедневно. Дети первых месяцев жизни по-разному относятся к проведению гигиенических процедур. Одни пронзительно кричат, другие спокойны, третьи находятся в приподнятом эмоциональном состоянии. Во многом реакция на гигиенические «манипуляции» зависит от того настроя, с которым вы ухаживаете за ребенком. Если с первых же дней гигиенические процедуры сопровождались ласковой речью, то к трехмесячному возрасту малыш, как правило, привыкает к ним и даже улыбается. К 6 месяцам обычно элементы ухода не вызывают отрицательных эмоций, а доставляют только радость.
Уход за лицом. В первые два месяца лицо ребенка моют кипяченой водой. Хорошо вымыв руки, стерильным ватным тампоном, смоченным в теплой кипяченой воде, обтирают лицо, шею, ушные раковины (но не слуховой проход) и ручки малыша, после чего все промокают чистым мягким полотенцем. По окончании периода новорож-денности (через 1 месяц) ребенка умывают утром и вечером, а также по мере необходимости. В возрасте 1 — 2 месяцев эту процедуру проводят не менее двух раз в день. С 4— 5 месяцев можно умывать малыша водопроводной водой комнатной температуры.
Уход за глазами. Каждый глаз промывают отдельным ватным тампоном, смоченным в теплой кипяченой воде, в направлении от наружного угла глаза к внутреннему, затем лицо осушают чистыми салфетками. По рекомендации вашего педиатра для ухода за глазами можно использовать раствор фурацилина 1:5000. Заварку чая использовать не рекомендуется!
Уход за носиком. Носовые ходы каждый отдельно прочищают ватным жгутиком, смоченным простерилизованным растительным маслом или специальным детским маслом, продающимся в аптеке. Жгутик вращательными движениями осторожно продвигают внутрь носовых ходов на 1 , 0 — 1 , 5 см; правый и левый носовые ходы очищают отдельными жгутиками. Эту манипуляцию не следует проводить слишком долго. Категорически запрещается использовать плотные предметы (палочки, спички, пинцеты, шпильки) с накрученной ватой.
Уход за ушами. Туалет наружных слуховых проходов проводят редко, их протирают сухими или слегка смоченными стерильным растительным маслом ватными жгутиками. Если у малыша за ушами образуются корочки (что бывает нередко) — их смазывают детским кремом или маслом, т. к. во время купания они легко смываются.
Уход за полостью рта. Слизистую полости рта у здорового ребенка не рекомендуется обрабатывать в связи с опасностью ее травмирования. Для того чтобы осмотреть полость ротика малыша, необходимо слегка нажать на подбородок и попытаться открыть рот. Если во рту на слизистой образуется белый налет в виде манной крупы (молочница), то нужно смазывать после каждого кормления слизистую рта бурой в глицерине или смачивать 1 — 2 % раствором питьевой соды. Не рекомендуется снимать налет, поскольку можно травмировать слизистую. Для предупреждения молочницы следует соблюдать чистоту рук и груди мамы, посуды и бутылочек, игрушек и белья.
Уход за ногтями. Ногти ребенка нужно коротко стричь по мере отрастания маленькими ножницами с закругленными концами. Перед проведением этой процедуры необходимо обработать режущую часть ножниц спиртом. На ручках рекомендуется подстригать ногти округло, на ножках — прямолинейно.
Подмывание. После каждого опорожнения кишечника ребенка обязательно следует подмыть спереди назад в теплой проточной воде, подсушить салфеткой и смазать паховые и ягодичные складки стерильным растительны
Симультанные операции
В связи с увеличением продолжительности жизни населения, неблагоприятным воздействием экологических факторов, нерациональностью питания, повышением уровня диагностики, в последние годы наметилась тенденция к возрастанию доли больных, имеющих сочетанные хирургические заболевания, частота их возникновения колеблется от 2,8 до 63 %.
Как правило, имеется причинная связь между изменениями в одном органе и развитием болезненных процессов в другом, причем порой без выраженных субъективных и клинических проявлений до тех пор, пока эти изменения не перешли в сферу патологических и функциональных.
Всемирной Организацией Здравоохранения в 1985 году опубликованы статистические данные, согласно которым у 25-30 % больных, подлежащих оперативному лечению в связи с каким-либо заболеванием, выявляется дополнительно одно или несколько заболеваний, требующих оперативного лечения. Однако, несмотря на наличие реальных возможностей для оказания необходимого объема медицинской помощи данной категории больных и достижения максимального медико-социального и экономического эффекта, до настоящего времени лишь у 1,5-6% таких пациентов производятся симультанные оперативные вмешательства.
Периодически выявляются случаи повторного выполнения оперативных вмешательств по поводу тяжелых осложнений сопутствующих хирургических заболеваний, не устраненных во время первой операции.
Определение понятия симультанных операций.
Симультанными операциям и, считаются операции, направленные на одномоментную коррекцию изменений в двух и более органах по поводу их самостоятельных заболеваний.
Крайне низкое количество выполняемых симультанных вмешательств, не соответствующее реальным потребностям в них, объясняется целым рядом причин: неполное обследованием больных в предоперационном периоде, недостаточная интраоперационная ревизия органов брюшной полости, преувеличение степени операционного риска при определении возможности проведения симультанных операций, склонность хирургов к осуществлению многоэтапного оперативного лечения сочетанных заболеваний, повышение ответственности хирурга при возможном неудачном исходе операции, психологическая неподготовленность хирургов и анестезиологов к расширению объема оперативного вмешательства. На наш взгляд, это обусловлено отсутствием четких, общепринятых, научно обоснованных принципов тактики лечения больных с сочетанными заболеваниями.
Улучшение диагностических возможностей практической медицины, совершенствование анестезиологического и реанимационного обеспечения операций и раннего послеоперационного периода, широкое внедрение ультразвука, электрокоагуляции, сшивающих аппаратов и других технических средств, позволяющих производить оперативное вмешательство менее травматично и менее продолжительно, создают реальные условия для расширения объема оперативных вмешательств и выполнения одновременно нескольких операций при сочетанных хирургических заболеваниях.
С появлением малоинвазивной эндовидеохирургической техники вопрос о более активном внедрении симультанных операций в хирургическую практику и возможности расширения показаний к ним стал особенно актуален. Целый ряд несомненных преимуществ лапароскопических методик, подтвержденных многочисленными исследованиями (уменьшение травматичности операционного вмешательства, снижение интра- и послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывание больного в стационаре и длительности временной нетрудоспособности, уменьшение послеоперационной леталь¬ности), создает широкие перспективы для улучшения результатов лечения больных с сочетанными заболеваниями.
В тоже время, несмотря на то, что в крупных стационарах России процент выполнения лапароскопических операций от объема всех абдоминальных операций составляет 20-30%, а в специализированных центрах доходит до 70%, процент выполнения симультанных лапароскопических оперативных вмешательств остается столь же низким, и вышеуказанные проблемы в лечении больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства остаются нерешенными.
При рассмотрении сочетанных заболеваний органов брюшной полости необходимо, прежде всего, остановится на желудочно-кишечном тракте.
Многочисленные клинико-экспериментальные исследования подтвердили тесную связь между всеми отделами пищеварительного тракта, составляющими физиологическую систему и реагирующими на различные изменения в других органах. Рефлекторная, нейрогуморальная, моторная, секреторная взаимообусловленность функций органов пищеварения общеизвестна и нередко определяет патогенез заболеваний. Функциональные или анатомические изменения в одном из них приводят к нарушению функции других органов или всей системы.
В частности, выявлены закономерности сочетания рефлюкс-эзофагита, обусловленного скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, с желчнокаменной болезнью, панкреатитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденостазом и др. Установлена взаимосвязь между грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и калькулезным холециститом. Грыжа пищеводного отверстия вследствие травматизации, натяжения стволов и печеночных ветвей блуждающих нервов и возникновения патологических висцеро-висцеральных рефлексов может вызвать дискенезию желчного пузыря и желчных путей, нарушение функции пилородуоденальной зоны, холестаз и образование желчных камней. Со временем в патологический процесс вовлекаются желудок, органы гепатопанкреатодуоденальной зоны с возникновением функциональных, а затем и органических нарушений. В свою очередь длительная патологическая импульсация с рецепторов блуждающих нервов при хроническом холецистите и при язвенной болезни посредством висцеро-висцеральных рефлексов может привести к возникновению тракционной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Мнения многих авторов о взаимообусловленности вышеперечисленных заболеваний обосновывается значительным процентом их сочетания – у 80,1% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеются сопутствующие заболевания органов брюшной полости. В 15,2% случаев рассматриваемая патология сочетается с двумя и более заболеваниями.
Особенно интересна проблема хирургической коррекции сопутствующих гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста с метаболическим синдромом и ЖКБ, что объясняется высокой распространенностью (33 - 57 % случаев) данной нозологии у лиц с ожирением, более частым развитием данной патологии у женщин (в 2 - 6 раз чаще, чем у мужчин) и около 2/3 заболеваемости приходится на 40 - 45 лет.
Лечение сочетанных заболеваний органов брюшной полости и малого таза с использованием лапароскопического доступа
С внедрением в практику хирурга эндоскопической техники произошел пересмотр классических представлений о характеристиках оперативного доступа. Ось операционного действия, являющаяся условной линией, соединяющей глаз хирурга с наиболее глубокой точкой раны, теряет свое значение при новой методике. В лапароскопической хирургии ярко выражено разобщение реального направления оси операционного действия и оптической оси операционной раны, появляется несколько осей операционного действия при введении в брюшную полость более чем одного инструмента. Угол операционного действия, образованный в открытой хирургии стенками конуса лапаротомной раны и открытый к ее краям, в эндохирургии изменил ориентацию. Его вершина переместилась из глубины раны к объективу лапароскопа, что обеспечивает максимальный контроль за манипуляциями хирурга и позволяет выполнять оперативные вмешательства в любой точке брюшной полости.
Рассмотренные выше параметры лапароскопического доступа позволяют значительно легче, чем в открытой хирургии, выполнять одновременно несколько вмешательств при сочетанных заболеваниях верхнего этажа брюшной полости и малого таза. К сожалению, спектр лапароскопических симультанных операций, используемых в настоящее время, узок и не соответствует всему многообразию сочетанной патологии. Сегодня, когда достигнуты значительные успехи по всем направлениям абдоминальной хирургии и гинекологии, крайне редкое использование перспективных методик, которые могли бы качественно улучшить результаты лечения больных данной категории, является неоправданным.
Расстановка хирургической бригады и выбор операционного доступа
Расстановка хирургической бригады при коррекции сочетанных заболеваний лапароскопическим доступом зависит от ряда условий (принцип асептики, абластики, анестезиологическое предпочтение очередности изменения положения тела, определение основного заболевания и сопутствующей патологии и т.д.) и в течение операции может несколько раз изменяться. Как правило, сначала проводятся операции на верхнем этаже брюшной полости, затем – в области малого таза.
При выполнении первого этапа оперативного вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости положение больного на операционном столе – на спине, с разведенными бедрами и приподнятым головным концом на 30°. Оно, на наш взгляд, наиболее удобно, так как глаза хирурга, руки, зона оперативного вмешательства и монитор находятся на одной линии. Все эндоскопическое оборудование и монитор располагаются справа от пациентки, на стойке, у головного конца операционного стола таким образом, чтобы монитор и панели управления всех приборов находились в поле зрения хирурга. С целью облегчения работы ассистентов и выполнения второго этапа операции на нижнем этаже брюшной полости целесообразна установка дополнительного монитора слева от пациентки, у ножного конца операционного стола.
Выполнение оперативного вмешательства на органах малого таза требует изменения положения больной на операционном столе – перевода из положения Фаулера в положение Тренделенбурга, перемещения операционной бригады.
Последовательность этапов и способ завершения лапароскопической операции
Очередность выполнения этапов операции, исходя из принципов асептики, определялась степенью инфицированности органа. Наш опыт показывает, что начинать вмешательство по поводу сочетанной патологии лучше с более чистых этапов, поэтому коррекцию другой патологии при грыже пищеводного отверстия диафрагмы мы проводили после выполнения фундопликации, а холецистэктомия всегда предшествовала операции на органах малого таза.
Извлечение макропрепаратов может осуществляться через расширенный умбиликальный доступ, после предварительного их погружения в пластиковый контейнер. После надвлагалищной ампутации матки, спленэктомии матку и селезенку извлекают путем морцелляции, что не требует расширения умбиликального прокола при любых размерах органа. 20-мм диаметр инструмента позволяет удалить через него желчный пузырь, кисту или фрагменты резецированного яичника. При сочетании экстирпации матки с любым другим оперативным вмешательством препараты извлекаются через влагалище, путем последовательного их захвата 10-мм жестким зажимом, введенным через влагалищный обтуратор, обеспечивающий герметичность брюшной полости.
Читайте также: