Ожоги на операционном столе
Техника, этапы операции иссечения ожогового струпа (эшаротомии)
а) Общие принципы:
• Глубокие циркулярные или почти циркулярные ожоги шеи, груди, живота или конечностей на частичную и полную толщину кожи могут вызвать серьезные местные и системные осложнения и требовать хирургического удаления ожогового струпа для устранения обструкции, повышенного давления и восстановления перфузии:
- Циркулярные ожоги шеи могут вызвать обструкцию дыхательных путей.
- Циркулярные ожоги грудной клетки могут вызвать нарушение дыхания с повышенным пиковым давлением на вдохе, гипоксией и гиперкапнией.
- Циркулярные ожоги живота могут вызвать внутрибрюшную гипертензию и абдоминальный компартмент-синдром.
- Циркулярные ожоги конечностей могут вызвать мышечный компартмент-синдром (рис. 1).
• При глубоких периферических ожогах конечностей на частичную или всю толщину кожи требуется профилактическое иссечение ожогового струпа (эшаротомия).
• При почти циркулярных ожогах конечностей важно в динамике контролировать наличие признаков сдавления сосудисто-нервных пучков для оценки необходимости в эшаротомии. Появление этих признаков или повышение давления в компартментах более 30 мм рт.ст. требует экстренной эшаротомии пораженной конечности.
• При тяжелых ожогах, требующих массивной инфузионной терапии, компартмент-синдром брюшной полости или конечностей может развиваться независимо от циркулярности распределения ожогов. Важно, чтобы пациенты из группы высокого риска находились под тщательным наблюдением, чтобы в соответствующих случаях им можно было своевременно выполнить декомпрессивную лапаротомию или фасциотомию конечностей.
• Электрические ожоги или ожоги, сочетающиеся с раздавливанием, могут потребовать фасциотомии в дополнение к эшаротомии для восстановления адекватной перфузии.
Рисунок 1. А. Циркулярные двусторонние ожоги ног на всю толщину кожи, требующие эшаротомии.
Б. Циркулярные ожоги правой руки на всю толщину кожи, требующие эшаротомии
б) Оборудование:
• Для выполнения эшаротомии не требуется специального оборудования, все материалы доступны во всех больницах и операционных.
• Необходимы согревающее одеяло или нагревательные лампы для предотвращения переохлаждения.
Рисунок 2. Наиболее типичные разрезы при эшаротомии туловища и конечностей
1. Общие принципы:
• Пациента следует укрыть, во время процедуры необходимо поддерживать нормальную температуру его тела. Каждую пораженную область нужно открыть, полностью освободить и последовательно закрыть повязками, чтобы избежать обнажения тела и предотвратить переохлаждение.
• Чтобы выполнить разрезы для декомпрессии, используют хирургический маркер (рис. 2). Отметки должны выходить как минимум на 1 см за пределы ожога в нормальную кожу.
• Чтобы разделить обожженную кожу и подкожную ткань, используют электрокоагуляцию. Часто требуется освобождение поверхностной фасции (фасции Скарпы). Целостность глубокой фасции необходимо сохранять. Адекватность декомпрессии подтверждается восстановлением функции или перфузии, как описано ниже. После декомпрессии область должна быть мягкой на всем протяжении, без каких-либо перетяжек. При необходимости процедуру декомпрессии повторяют.
• После декомпрессии пальпируют нижележащие мышечно-фасциальные компар-тменты, которые должны быть мягкими и сжимаемыми. Если они напряжены, надсекают глубокую фасцию, чтобы увидеть, происходит ли выпячивание мышц, что может указывать на необходимость фасциотомии. Если эффекта эшаротомии достаточно, но перфузия не восстанавливается, может потребоваться фасциотомия, которую выполняют стандартным способом.
• Используют коагуляцию или наложение швов, чтобы добиться тщательного гемостаза после проверки эффекта декомпрессии.
• Обрабатывают и закрывают места разрезов одновременно с ожоговой раной.
Рисунок 3. А, Б. Эшаротомия грудной клетки. Разрезы должны проходить по средним подмышечным линиям, срединной вентральной линии. Ожог полностью рассекают через струп и дерму до подкожной жировой клетчатки
2. Туловище:
• На коже грудной стенки и живота рисуют узор в виде щита. Используют следующие анатомические ориентиры: средние подмышечные линии с двух сторон от подмышечной впадины до передней верхней подвздошной ости, вверху через ключицы и внизу на крае реберной дуги и надлобковой области (рис. 3).
• Выполняют декомпрессию с помощью коагулятора, как описано выше. После этого осматривают стенку грудной клетки, убеждаются в симметричности ее экскурсий с двух сторон, пальпируют живот. Грудная стенка и брюшная полость должны двигаться свободно, а вентиляция должна происходить без сопротивления ожоговой ране. Необходимо перепроверить давление в мочевом пузыре, если ранее оно было повышено.
• При необходимости можно выполнить дополнительные разрезы для декомпрессии или удаления оставшегося струпа, если первоначальной декомпрессии для восстановления функциональной податливости грудной стенки было недостаточно.
Рисунок 4. А. Циркулярные ожоги правого предплечья и кисти, требующие эшаротомии.
Б. Разметка эшаротомии на лучевом крае.
В. Завершенная эшаротомия на лучевом крае.
Г. Разметка эшаротомии на локтевом крае правого предплечья и кисти.
Д. Завершенная эшаротомия на локтевом крае
3. Плечо и предплечье:
• Выполняют медиальный и латеральный срединно-аксиальные разрезы по длине плеча и предплечья (рис. 4). Эти разрезы предназначены для предотвращения повреждения поверхностных структур, в том числе локтевого нерва на уровне надмыщелков локтя, лучевой артерии на уровне запястья, плечевой артерии и крупных вен в локтевой ямке, а также медиальной внутримышечной борозды между двуглавыми мышцами плеча.
• Выполняют декомпрессию с помощью коагулятора, как описано выше. Снова оценивают перфузию в дистальных отделах. Улучшение перфузии в дистальных отделах конечности и восстановление пальпируемого пульса указывают на то, что эффект декомпрессии достигнут. Рассматривают необходимость дополнительной фасциотомии, если перфузия не восстановилась.
4. Кисть и пальцы:
• Размечают границы эшаротомии от плеча до тыльной стороны кисти и пальцев так, чтобы разрез для декомпрессии был единым. При изолированном ожоге кисти на ее тыльной стороне делают два разреза. При необходимости послабляющие разрезы можно выполнить на пальцах, продлевая их со второй, третьей и четвертой межпальцевых складок. Пальцы размечают по средней осевой линии, где голая кожа переходит в кожу с волосами. Выбирают локтевой край указательного, среднего и безымянного пальцев, а также лучевой край мизинца для минимизации осложнений в случае повреждения сосудисто-нервных пучков пальцев во время декомпрессии.
• Выполняют декомпрессию с помощью коагулятора. Для прохождения через более глубокие структуры после поверхностного препарирования может использоваться кровоостанавливающий зажим, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка в пальцах. После завершения эшаротомии повторно проверяют перфузию в дистальных отделах. Глубокую ладонную дугу и пальцевые артерии можно оценить с помощью чрескожной допплерографии; в ногтевом ложе можно оценивать наполнение капилляров. Для подтверждения восстановления кровотока также можно использовать пульсоксиметр на кончике пальца (если он не обожжен). Если перфузия не восстанавливается, оценивают необходимость в проведении дополнительной фасциотомии кисти.
Рисунок 5. А. Циркулярные ожоги левой ноги, требующие эшаротомии.
Б. Разметка медиального разреза для эшаротомии левой ноги.
В. Завершенная медиальная эшаротомия левой ноги.
Г. Левая нога сбоку до эшаротомии.
Д. Маркировка эшаротомии боковой поверхности левой ноги. Обратите внимание на положение малоберцового нерва.
Е. Завершенная эшаротомия левой ноги
5. Нижняя конечность:
• Отмечают разрезы вдоль медиальной и латеральной осей нижней конечности (рис. 5). Разрезы предназначены для предотвращения повреждения поверхностных структур, включая сосудистонервные структуры в подколенной ямке, шейку малоберцовой кости, где проходит малоберцовый нерв, и заднюю часть медиальной лодыжки с задней большеберцовой артерией и нервом. Если возможно, следует идентифицировать большую и малую подкожные вены и икроножный нерв.
• При кольцевых ожогах стопы следует выполнять декомпрессию стопы с переходом на тыльную поверхность. Как правило, переход на большой палец стопы не требуется.
• Выполняют декомпрессию с помощью коагулятора. После завершения эшаротомии повторно проверяют перфузию в дистальных отделах. Пульс на тыльной стороне стопы и задней большеберцовой кости можно пальпировать или, в случае сильного отека, оценить с помощью чрескожной допплерографии. Подошвенную дугу можно оценить с помощью чрескожной допплерографии, в ногтевом ложе можно оценивать наполнение капилляров. Для подтверждения восстановления кровотока также можно использовать пульсоксиметр на кончике пальца ноги.
Рисунок 6. Эшаротомия с недостаточной декомпрессией и продолжающимся сужением (кружок)
г) Советы и возможные проблемы:
• Эшаротомия — это простая и безопасная процедура, при правильном выполнении не сопровождающаяся риском развития осложнений. Хорошее знание поверхностной анатомии и правильный выбор формы разреза — необходимые условия для предотвращения повреждения глубжележащих структур.
• Наиболее частое осложнение эшаротомии — недостаточная декомпрессия (рис. 6).
• После операции может возникнуть сильное кровотечение из-за недостаточного гемостаза.
• Компартмент-синдром брюшной полости или конечностей может развиваться при тяжелых ожогах, требующих массивной инфузионной терапии. В таком случае необходимо контролировать давление в мочевом пузыре и компартменте конечностей и в дополнение к эшаротомии выполнять декомпрессивную лапаротомию или фасциотомию конечности.
Хирургическое лечение пострадавших от ожогов
Основным принципом лечения глубоких ожогов является хирургическое восстановление целостности кожного покрова в зонах глубокого поражения. Наличие глубокого ожога является показанием к хирургическому лечению независимо от сроков получения ожоговой травмы, площади поражения, других клинических и организационных факторов. При «пограничных» ожогах хирургическое лечение используется для создания оптимальных условий для их эпителизации.
2. Профилактика нарушений и восстановление кровоснабжения тканей, прилежащих к зонам глубокого поражения.
4. Восстановление целостности кожного покрова путём хирургического пластического закрытия раневых дефектов.
6. Достижение оптимального функционального и эстетического результата, максимально возможное восстановление качества жизни пострадавшего.
*При протоколировании хирургического вмешательства в обязательном порядке указывается метод, техника выполнения, глубина иссечения, локализация и площадь иссечения и пластики в процентах поверхности тела или в квадратных сантиметрах. Хирургическое операции кодируются согласно «Номенклатуре медицинских услуг».
Хирургическая обработка ожоговой раны - иссечение ожоговых пузырей, отслоенного эпидермиса, поверхностных некротизированных тканей с помощью механической обработки (хирургическим инструментом, щеткой, марлевой салфеткой и др.)*. Цель - очищение и деконтаминация раны. Обязательным условием проведения хирургической обработки является адекватное обезболивание.
*Хирургическая обработка ожоговой раны отличается от туалета ожоговой раны, который предусматривает очищение ожоговой поверхности от загрязнения, инородных тел, отслоенного эпидермиса, экссудата и остатков перевязочных средств, вскрытие и/или удаление ожоговых пузырей с последующей обработкой раны и окружающих кожных покровов растворами детергентов и антисептиков. Туалет ожоговой раны к методам хирургического лечения не относится.
• первичную хирургическую обработку ожоговой раны (ПХО) – первая по счету обработка ожоговой раны. ПХО выполняется в кратчайшие от поступления в стационар сроки, при необходимости – на фоне противошоковой терапии.
• этапную хирургическую обработку ожоговой раны – последующие хирургические обработки ожоговой раны.
Некротомия – рассечение ожогового струпа и глубжележащих тканей (фасцио- и миотомия) до визуально жизнеспособных при глубоких циркулярных ожогах конечностей и шеи, при других глубоких поражениях, когда высок риск сдавления и ишемии формирующимися некротизированными тканями, а также при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих ее экскурсию. Цель – декомпрессия, восстановление кровоснабжения тканей, дыхательной экскурсии грудной клетки, диагностика глубины поражения. Некротомия выполняется по экстренным показаниям. Необходим тщательный контроль гемостаза с учётом возможного кровотечения в раннем послеоперационном периоде.
Хирургическая некрэктомия (ХН) - иссечение некротических тканей с использованием хирургических инструментов и оборудования (некротомы, дерматомы, электрохирургические, ультразвуковые, гидрохирургическое аппараты и т.д.). К хирургической некрэктомии также относится дермабразия, при которой удаляются только некротизированный эпидермис и поверхностный слой дермы. Цель – удаление в возможно более ранние сроки нежизнеспособных тканей как подготовка к пластическому закрытию раневого дефекта при глубоких ожогах или создание условий для эпителизации при «пограничных» поражениях.
• первичную хирургическую некрэктомию (ПХН) – выполняемую до развития в ране клинических признаков воспаления;
• этапную хирургическую некрэктомию (ЭХН) – выполняемую в несколько этапов, не на всей площади при обширных зонах глубокого поражения;
• вторичную хирургическую некрэктомию (ВХН) – выполняемую при образовании вторичных некрозов в зонах первичной или отсроченной некрэктомии.
• тангенциальное иссечение, в том числе дермабразия - послойное, «по касательной» удаление некротизированных тканей до визуально жизнеспособных;
• иссечение окаймляющим разрезом – удаление зон глубокого поражения с использованием вертикального разреза на глубину поражения по периметру раны;
• комбинированное иссечение раны – с применением тангенциального иссечения и иссечения окаймляющим разрезом.
*При различной глубине иссечения в разных зонах – указывается вся достигнутая глубина некрэктомии (иссечения) раны.
Хирургическая некрэктомия ожоговой раны, как метод активной хирургической подготовки глубоких ожоговых ран к пластическому закрытию, относится к раннему хирургическому лечению глубоких ожогов. При этом пластическое закрытие раневых дефектов осуществляется сразу, либо в ближайшее время после ранней хирургической подготовки ожоговой раны, но в более короткие сроки, чем при подготовке гранулирующей раны к кожной пластике.
Раннее хирургическое лечение ожоговой травмы является приоритетным, снижает летальность тяжелообожженных, существенно сокращает сроки лечения, позволяет достичь оптимальных функциональных и эстетических результатов лечения и улучшает качество жизни пострадавших от ожогов (уровень доказательств А). Проведение раннего хирургического лечения отвечает современным стандартам лечения и предъявляет высокие требования к организационному, кадровому, материально-техническому и технологическому обеспечению отделения/центра, где проводится лечение пострадавших с ожогами.
Ампутация или дезартикуляция пораженной конечности или ее сегмента - частный вид хирургической некрэктомии, отличающийся техникой ее выполнения.
Хирургическое очищение ожоговой раны – одновременное или этапное инструментальное удаление ожогового струпа, некротических тканей по мере их самостоятельного отторжения или после химического, в том числе ферментативного очищения (некролиза) с последующей подготовкой гранулирующих ран к кожной пластике. Используется при невозможности выполнения первичной (отсроченной) хирургической некрэктомии, связанной с состоянием больного, его отказом от оперативного вмешательства, отсутствием надлежащего организационного, кадрового и материально-технического обеспечения раннего хирургического лечения.
Иссечение грануляций – удаление «незрелых» и патологически изменённых грануляций с использованием хирургических инструментов и оборудования. Цель - подготовка раневой поверхности к пластическому закрытию.
Пластическое закрытие раневого дефекта – хирургическое восстановление анатомической целостности поврежденных кожных покровов и глубжележащих тканей в зонах глубокого ожогового поражения.
a) Местными тканями с дополнительными разрезами или без них, в том числе методом дозированного тканевого растяжения (дермотензии). Дермотензия подразделяется на острую и хроническую, в том числе с использованием экспандеров.
b) Перемещенным лоскутом (островковым, плоским или трубчатым) на постоянной или временной питающей ножке:
• кожно-мышечным, в том числе с костным фрагментом.
Кожная пластика может выполняться сразу после хирургической подготовки ожоговой раны (одновременная кожная пластика) либо отсрочено (отсроченная кожная пластика) при неуверенности в радикальности хирургической подготовки, дефиците донорских ресурсов, тяжести состояния пациента не позволяющих расширять объём оперативного вмешательства.
Кожная пластика на гранулирующую рану выполняется по её готовности как воспринимающего ложа для кожного трансплантата (яркие, мелкозернистые грануляции, со скудным раневым отделяемым и оптимальными сроками подготовки).
Основным методом восстановления анатомической целостности кожного покрова при глубоких ожогах является аутодермопластика (АДП) расщепленными аутодермотрансплантатами с использованием дерматома. Оптимальная толщина расщепленного аутодермотрансплантата - 0,2-0,4 мм.
В первую очередь кожная пластика выполняется в функционально и эстетически важных зонах (лицо, кисти, суставы, шея). Наиболее благоприятные функциональные и эстетические результаты обеспечивает пересадка неперфорированных расщепленных кожных трансплантатов. Свободные аутодермотрансплантаты необходимо располагать на ранах поперёк оси оперируемой зоны.
При ограниченных глубоких ожогах, с том числе в функциональных и эстетически важных зонах особых локализаций (голова, лицо, кисти, половые органы, область шеи и крупных суставов), а также при обнажении глубоких структур (суставы, сосуды, нервные стволы, кости, сухожилия) обосновано использование в ранние сроки методов реконструктивно-пластической хирургии - пластика дефекта местными тканями, в том числе с помощью дерматензии, полнослойными аутодермотрансплантатами, сложносоставными аутотрансплантатами на микрососудистых анастомозах или лоскутами на постоянной или временной питающей ножке. Донорский дефект после забора таких трансплантатов и лоскутов должен быть закрыт путем пластики местными тканями или пересадкой расщепленных аутодермотрансплантатов.
При обширных глубоких ожогах при дефиците донорских ресурсов используются следующие методы и технические приёмы пластического закрытия раневых дефектов:
• Расщепленный перфорированный аутодермотрансплантат – упорядоченное нанесение на кожный трансплантат насечек с помощью специального оборудования (перфоратора) с целью увеличения площади трансплантата. Расщепленные перфорированные аутодермотрансплантаты на функционально и эстетически важных зонах могут использоваться только при критическом дефиците донорских ресурсов.
• Повторное использование эпителизированных донорских участков для взятия расщепленных аутодермотрансплантатов.
• Биотехнологические методы лечения с применением клеток кожи человека (трансплантация культивированных и некультивированных кератиноцитов и/или фибробластов), биологических (ксенопластика) или биосинтетических раневых покрытий отдельно или в комбинации с аутодермопластикой.
1. Оптимальные сроки начала раннего хирургического лечения тяжелообожженных – 2-4 сутки после получения ожоговой травмы сразу по купировании ожогового шока, на фоне продолжающейся интенсивной терапии.
2. Оптимальные сроки раннего хирургического лечения ограниченных по площади глубоких ожогов – 1-е сутки от поступления больного.
3. При невозможности одноэтапного иссечения струпа, целью раннего хирургического лечения является полное удаление нежизнеспособных тканей в течение 10-14 дней после травмы.
4. При планировании хирургической некрэктомии (иссечения) учитываются особенности техники выполнения оперативного вмешательства:
• тангенциальное иссечение – имеет преимущества по времени выполнения, сохранности неповреждённой ткани, лучшим функциональным и эстетическим результатом, но сопровождается значительной кровопотерей, трудностями гемостаза и объективной оценки радикальности иссечения;
• иссечение окаймляющим разрезом – обеспечивает большую радикальность, меньшую и контролируемую кровопотерю, более надёжный гемостаз, но значительно увеличивает продолжительность вмешательства, ведет к потере части жизнеспособной ткани, ухудшает функциональный и эстетический результат.
5. Хирургическая некрэктомия с одновременным пластическим закрытием послеоперационного дефекта – метод выбора при раннем хирургическом лечении глубоких ожогов.
6. При обширных глубоких ожогах площадь хирургической некрэктомии за один этап следует планировать, исходя из 1/3 площади глубокого поражения.
7. Основным способом оценки жизнеспособности тканей при раннем хирургическом лечении является визуальная оценка.
8. При неуверенности оперирующего хирурга в радикальности некрэктомии (иссечения) – кожная пластика выполняется отсрочено на 2-3 дня.
9. Для временного закрытия раневого дефекта после некрэктомии (иссечения) используются ксенотрансплантаты и другие раневые покрытия, обеспечивающие антибактериальный эффект и создание оптимальной раневой среды.
10. Отсутствие репаративных процессов в ожоговой ране при «пограничных» поражениях в течение 10 дней является показанием для решения вопроса о применении методов хирургического лечения.
12. Длительной консервативной подготовке гранулирующей раны следует предпочесть радикальное иссечение патологических грануляций с выполнением одномоментной кожной пластики.
13. При планировании и осуществлении хирургического лечения у пострадавших с ожогами необходимо обеспечить:
• снижение высокого («критического») уровня микробной обсемененности ран перед их пластическим закрытием;
14. Местное лечение ран на этапе подготовки к пластическому закрытию включает: частые (ежедневные) перевязки с этапными хирургическими обработками, использование эффективных раневых повязок, адекватной местной антимикробной терапии, а также дополнительных физических методов местного воздействия (гидротерапия, вакуум-терапия, ультразвуковая и гидрохирургическая обработки ран).
15. Хирургическое лечение глубоких ожогов требует обеспечения необходимыми трансфузионными средами (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь и плазма).
16. Расчетный объём кровопотери при выполнении хирургической некрэктомии (иссечения) составляет в среднем 0,5-1,0 мл с 1 см2 иссекаемой поверхности.
17. Кровопотерю при хирургической некрэктомии (иссечении) на площади 5% поверхности тела и более рекомендуется восполнять трансфузией эритроцитарной массы (эритроцитарной взвеси) и плазмы крови в соотношении 1:1 в объеме кровопотери.
• использование гемостатических повязок, в том числе с раствором адреналина (1:500000) на иссеченную поверхность;
19. Все хирургические манипуляции у пострадавших с ожогами производятся под общим обезболиванием, а по показаниям - используются другие виды анестезии.
20. При наличии показаний ведение раннего послеоперационного периода следует осуществлять в отделении анестезиологии-реанимации.
Хирургическое лечение обожженных, в том числе активное использование методов раннего хирургического лечения, должно проводиться в ожоговых отделениях/центрах в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «хирургия (комбустиология), включая обеспечение:
• достаточным количеством хирургических бригад, имеющих подготовку по комбустиологии в системе последипломного образования и опыт работы;
• необходимым количеством операционных для ежедневной работы и экстренной операционной, работающей в круглосуточном режиме;
• достаточным количеством сестринского и вспомогательного персонала, прошедшего подготовку по комбустиологии, в том числе для обеспечения ранней реабилитации ожоговых больных;
Ожоги на операционном столе
Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи N 2, 2014
Отличко Т.Р, инженер по медицинскому оборудованию
Ожоги на операционном столе
Недавно в одной из акушерских клиник Израиля произошло возгорание на операционном столе. Согласно министерскому отчету, ходе подготовки к кесареву сечению операционное поле больной было обработано спиртосодержащим антисептиком. Непосредственно перед операцией хирург попросил помощников повторно обработать тело женщины этим же антисептиком, после чего он быстро накрыл больную стерильной простыней и попытался сделать разрез с помощью диатермического скальпеля. Электрический инструмент дал искру, которая подожгла пары спирта, скопившиеся под простыней. Огонь удалось потушить, и хирургическая бригада смогла завершить операцию, в результате чего на свет появился здоровый ребенок. Однако его матери впоследствии понадобилась помощь пластических хирургов, в частности женщине была сделана пересадка кожи на обожженные участки ягодиц и бедер.
Согласно выводам комиссии Минздрава Израиля, ответственность за происшествие в равной степени лежит на хирурге и медицинской сестре, проводившей антисептическую обработку. Однако за помощь в расследовании инцидента омбудсмен ведомства решил ограничить наказание виновных лишь соответствующей записью в личном деле. В отчете министерской комиссии упоминался целый ряд случаев пожаров в операционных, связанных с использованием диатермического скальпеля. В связи с этим ведомство разработало ряд рекомендаций по соблюдению техники безопасности при хирургических вмешательствах, проводимых с помощью этого инструмента. По данным СМИ, ежегодно в различных клиниках мира, где хирурги используют электрохирургическое оборудование и лазеры, возникают пожары с трагическими последствиями для больных. Наша страна - не исключение. В частности, аналогичная история произошла и в одной из российских клиник, где во время аппендэктомии пострадала девочка-подросток.
Статистика возгораний
Согласно статистике НИИ неотложной помощи (ECRI, США), 70% процентов всех пожаров в операционной связано с использованием электрохирургического оборудования и 10% - с лазерным оборудованием. В остальных случаях пожары возникают при использовании других электроинструментов. Семьдесят пять процентов всех пожаров в операционной происходит в обогащенной кислородом среде. До двух третей пожаров возникает на поверхности тела пациента (чаще - на голове, шее, верхней половине грудной клетки, реже - на теле ниже мечевидного отростка), треть пожаров возникает внутри (чаще всего - в дыхательных путях). Специалисты в области пожарной безопасности считают, что все пожары в операционной предотвратимы, если соблюдать ряд правил. Цель настоящей статьи - познакомить читателя с основными причинами пожаров и правилами их профилактики, выполнение которых обязательно для медицинского персонала - врачей и медсестер.
Что является причиной возгораний на операционном столе?
Для того чтобы возник пожар, необходимы наличие трех условий: среды, насыщенной кислородом, источника возгорания и горючего вещества.
Среда, насыщенная кислородом
В обычном воздухе концентрация кислорода составляет около 21%. В операционной могут создаваться зоны, где содержание кислорода превышает стандартную величину. Особенно опасны скопления кислорода под салфетками, которыми обложена рана, и в зоне головы при утечках кислорода из системы.
По данным СМИ, ежегодно в различных клиниках мира, где хирурги используют электрохирургическое оборудование и лазеры, возникают пожары с трагическими последствиями для больных. Наша страна – не исключение.
В одной из акушерских клиник Израиля произошло возгорание на операционном столе. Согласно министерскому отчету, в ходе подготовки к кесареву сечению операционное поле больной было обработано спиртосодержащим антисептиком. Непосредственно перед операцией хирург попросил помощников повторно обработать тело женщины этим же антисептиком, после чего он быстро накрыл больную стерильной простыней и попытался сделать разрез с помощью диатермического скальпеля. Электрический инструмент дал искру, которая подожгла пары спирта, скопившиеся под простыней. Огонь удалось потушить, и хирургическая бригада смогла завершить операцию, в результате чего на свет появился здоровый ребенок. Однако его матери впоследствии понадобилась помощь пластических хирургов, в частности женщине была сделана пересадка кожи на обожженные участки ягодиц и бедер.
Согласно выводам комиссии Минздрава Израиля, ответственность за происшествие в равной степени лежит на хирурге и медицинской сестре, проводившей антисептическую обработку. Однако за помощь в расследовании инцидента омбудсмен ведомства решил ограничить наказание виновных лишь соответствующей записью в личном деле. В отчете министерской комиссии упоминался целый ряд случаев пожаров в операционных, связанных с использованием диатермического скальпеля. В связи с этим ведомство разработало ряд рекомендаций по соблюдению техники безопасности при хирургических вмешательствах, проводимых с помощью этого инструмента. По данным СМИ, ежегодно в различных клиниках мира, где хирурги используют электрохирургическое оборудование и лазеры, возникают пожары с трагическими последствиями для больных. Наша страна – не исключение. В частности, аналогичная история произошла и в одной из российских клиник, где во время аппендэктомии пострадала девочка-подросток.
Статистика возгораний
Согласно статистике НИИ неотложной помощи ( ECRI , США), 70% процентов всех пожаров в операционной связано с использованием электрохирургического оборудования и 10% - с лазерным оборудованием. В остальных случаях пожары возникают при использовании других электроинструментов. Семьдесят пять процентов всех пожаров в операционной происходит в обогащенной кислородом среде. До двух третей пожаров возникает на поверхности тела пациента (чаще – на голове, шее, верхней половине грудной клетки, реже – на теле ниже мечевидного отростка), треть пожаров возникает внутри (чаще всего – в дыхательных путях). Специалисты в области пожарной безопасности считают, что все пожары в операционной предотвратимы, если соблюдать ряд правил. Цель настоящей статьи – познакомить читателя с основными причинами пожаров и правилами их профилактики, выполнение которых обязательно для медицинского персонала – врачей и медсестер.
Что является причиной возгораний на операционном столе?
Среда, насыщенная кислородом
Источник возгорания
Источником тепла для начала и поддержания горения могут быть любая часть оборудования с горячей поверхностью; любое устройство, которое способно дать искру; любое устройство, где имеет место трение, вызывающее нагревание поверхностей; возникшая химическая реакция с выделением тепла, статическое электричество и др. Чаще всего причиной возгорания в операционной являются: открытое пламя (спички и др.); нагретая поверхность (электрическая плитка, баллон, лампы накаливания и т.п.); электрическая искра, вызванная срабатыванием контактов реле, выключателей и других коммутирующих устройств, или замыканием в электрических цепях; искры от разряда статического электричества; высокочастотная искра под активным электродом аппарата для электрохирургии.
Горючие вещества, играющие роль топлива.
Многие вещества, используемые в операционной, обладают высокой горючестью. Это средства для хирургической обработки (этиловый спирт и все смоченные им расходные материалы, спиртосодержащие вещества), обезжиривающие средства (эфир, ацетон) и др., операционное белье, перевязочный материал, аэрозоли и мази, отдельные детали оборудования и, наконец, сам больной (в первую очередь, его волосы на голове и поверхности кожи).
Некоторые места в операционной с повышенной концентрацией смесей горючих наркотических веществ называются «взрывоопасным пространством» или «зоной риска». Источником поступления в атмосферу горючих газов обычно служит выходной патрубок наркозного аппарата. Следует помнить, что все смеси наркотических веществ с воздухом или кислородом, а также пары дезинфицирующих жидкостей тяжелее воздуха, поэтому опасные концентрации горючих смесей могут создаваться в пространстве, примыкающем к наркозному аппарату и операционному столу, а также у пола операционной. Согласно требованиям к электрооборудованию медицинских помещений в операционных, где применяются горючие смеси наркотических веществ с воздухом, кислородом и закисью азота, а также горючие дезинфицирующие вещества, устанавливаются две различные зоны риска. Одна зона включает трубопроводы и другие части наркозного аппарата, в которых находятся горючие смеси. В эту зону входят дыхательный тракт пациента, а также пространство на 5 см от маски, переходников, соединителей и других частей, через которые вследствие износа, повреждения или случайного разъединения может происходить утечка газовой смеси. Пространство от 5 до 25 см . от указанных частей, а также под операционным столом представляет собой вторую зону. В этих зонах устанавливается особый режим использования электрооборудования.
Горючие газы могут иметься и в самом организме пациента. В кишечнике, особенно в толстой кишке, могут образоваться горючие смеси водорода. В случае поджога они могут вызвать ожоги и разрывы ткани. В связи с этим электрохирургия запрещена к применению при операциях в области кишечника. Если необходимо произвести коагуляцию или резекцию через сигмоидоскоп, предварительно следует отсосать горючие газы. В выдыхаемом пациентом воздухе длительное время могут оставаться значительные концентрации горючих наркотиков. Поэтому перед началом операции в области головы или шеи следует убедиться, что выдыхаемый пациентом воздух достаточно чист. Для этого рекомендуется ввести в рот пациенту 10-граммовый шприц, взять пробу воздуха, затем перенести шприц в помещение, где воздух заведомо чист, и выдавить содержимое шприца на пламя спиртовки. При наличии горючих газов будет заметна небольшая вспышка.
Одной из причин воспламенения в операционных являются нанесенные на кожу пациенту растворы антисептиков. Под действием тепла раствор быстро испаряется и раскаленный электроприбор или искра под электродом электрохирургического аппарата могут вызвать воспламенение его паров. Пламя охватывает салфетки, простыни и может привести к тяжелым ожогам пациента. Как показывают измерения, спиртовые растворы различных антисептиков могут воспламеняться, если раскаленная проволока термокаутера находится в непосредственной близости от поверхности раствора. Температура проволоки, при которой возникает пламя, составляет 890–930°С, если раствор находится в воздушной среде, и 820–890°С, если среда представляет собой смесь из 30% кислорода и 70% закиси азота или атмосферу чистого кислорода.
Исследования влияния концентрации спирта показали, что при снижении содержания спирта в растворе антисептика вплоть до 20% температура поджога повышается незначительно. Лишь при концентрации 10% и ниже возгорания не происходит, в том числе и в атмосфере чистого кислорода. Отсюда следует вывод, что при использовании электрокаутера или высокочастотного электрохирургического аппарата следует применять антисептики в водном растворе, либо тщательно высушивать обработанную антисептиком поверхность до проведения операции. Опасность воспламенения имеется всегда, когда близко к электроду электрохирургического аппарата или термокаутера оказывается какой-либо раствор, о горючести которого медицинскому персоналу ничего не известно. Показателен пример ожогов II степени, полученных пациентом в результате воспламенения жидкости, в которой хранился кетгут. Жидкость содержала изопропанол и была случайно пролита на операционное поле при электрохирургическом вмешательстве.
Приведем еще несколько примеров возгораний в операционных (источник - НИИ неотложной помощи ( ECRI , США)).
После использования электрохирургической ручки хирург неудачно положил активный электрод на край стола, и ручка свесилась, прикасаясь к хирургическим салфеткам, огораживающим рану. При этом электрод не был отключен от источника питания. Другой член хирургической бригады случайно нажал на ручку – произошло неконтролируемое включение электрода. В результате чего образовалась электрическая дуга, от которой загорелись хирургические салфетки. Пламя перекинулось на больного, который скончался через несколько дней от обширных ожогов. В этом случае имелись все три условия для возникновения пожара: среда с повышенным содержанием кислорода, незащищенный электрод электрохирургической ручки и салфетки.
Больной производилась операция на голове (блефаропластика и пластика мочки уха). Через носовой катетер она получала кислород ( 6 литров в мин.). Операционное поле после обработки было обложено салфетками таким образом, что одна из них прикрывала носовой катетер. В ходе операции хирург использовал электрокоагулятор. После очередного включения вспыхнул огонь. Пожар быстро потушили, при этом дольше всего горела правая половина лица пациентки, которая, как оказалось, смазала ее кремом, содержащим вазелин. В данном случае в возникновении пожара сыграли роль: скопление кислорода под салфетками, использование электрокоагулятора и наличие легко воспламеняющихся веществ: салфеток, волос на голове и вазелиновой мази.
Хирург использовал лазер для прижигания цервикальных полипов. В паузе между прижиганиями он положил лазер на бедро больной, направив его в сторону ягодицы. Медсестра не сразу переключила лазер в режим ожидания. В это время хирург случайно нажал на педаль лазера, и он включился. Луч лазера проник через салфетки, и они загорелись. Однако пламя было скрыто от персонала, который заметил возгорание только после того, как оно вырвалось из-под салфеток наружу. Особенность данного случая, что источник возгорания – лазер, который действует на расстоянии и не требует непосредственного контакта с горючим веществом.
Больному производили вмешательство на задней поверхности гортани. Использовался эндотрахеальный наркоз. Область манжеты трубки обложили марлей. Во время процедуры манжета повредилась, но этого не заметили. Произошла утечка кислорода, который скопился в зоне вмешательства и высушил тампон в ране. Хирург использовал электрокоагулятор. Вероятно, искра попала на марлю, которой обложили манжету, и она начала тлеть. Частичка тлеющей марли упала в зону разреза. От нее загорелся высушенный тампон. Возник пожар, который быстро потушили. Пациент не пострадал. Здесь, как и в предыдущих случаях, сошлись три фактора: утечка кислорода, сухой тампон и электрокоагулятор, давший искру. Особенностью случая является локализация пожара – глотка больного.
Меры предосторожности, применяемые медперсоналом
В разных странах разработаны специальные инструкции по предупреждению возгораний в операционных. Для примера приведем несколько положений из рекомендаций по профилактике возгораний в операционной Института неотложной медицинской помощи (США):
1. При повышенном содержании кислорода и закиси азота резко возрастает возгораемость простынь, салфеток, волос, пластика. Опасайтесь высокой концентрации кислорода под простыней рядом с местом операции, особенно при операциях на голове и шее. Не обкладывайте операционное поле, пока не убедитесь, что огнеопасные жидкости высохли. Увлажните тампоны, применяемые при операциях на ротоглотке и в пульмональной хирургии, чтобы придать им негорючесть.
2. Возгорание может возникнуть от электроприборов. Проверьте их исправность и соединение кабелей.
3. При операциях на голове и шее с высоким содержанием кислорода разместите простыни так, чтобы кислород не мог попасть в пространство под ними. Располагайте края отверстия как можно дальше от разреза. Изолируйте с помощью тканей разрезы на голове и шее от кислорода и испарений спирта. Покройте волосы больного невоспламеняющимся хирургическим гелем. Используйте биполярный, а не монополярный электрод.
4. Во время операций на ротоглотке смачивайте марлю и тампоны, применяемые с трахеальными трубками без манжеты, сведите к минимуму попадание газа в ротоглотку.
5. При электрохирургических операциях следует прекратить подачу кислорода, если его концентрация выше 30 процентов примерно за 1 мин. до включения электроприбора. Включение аппарата разрешено, если виден его рабочий конец. Аппарат выключают до выведения его рабочего конца из зоны операции.
Источник: журнал «Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения» 2013/09
Лечение ожоговых раны. Тактика
Совершенствование методов лечения ожоговых ран и использование антибактериального покрытия резко снизили частоту летального сепсиса. Прежняя методика лечения, допускающая отделение струпа путем лизиса бактериальными энзимами, уступила место закрытию раны посредством раннего иссечения и пластики.
В отношении тех ран, которые не требуют кожной пластики, местное применение антибактериальных мазей способствует профилактике инфицирования и поддержанию влажной среды, оптимальной для репаративных процессов. Принятую в настоящее время тактику ведения ожоговых ран можно разделить на три этапа: оценка, лечение и реабилитация.
Сразу после оценки площади и глубины поражения проводят хирургическую обработку, за которой следует второй этап оказания помощи — лечение. Любую рану следует закрыть соответствующими средствами, каждое из которых преследует три цели, первая из которых — защита поврежденного эпителия, вторая — обеспечение герметичности с целью уменьшения потери тепла и воздействия холода, третья — создание ощущения комфорта над причиняющей боль ожоговой поверхностью.
Выбор соответствующего раневого покрытия зависит от особенностей ожога. Ожоги I степени вызывают незначительные деструктивные изменения с минимальной утратой барьерной функции. Такие ожоги не требуют раневого покрытия, и лечение заключается в аппликации мазей, предназначенных для уменьшения боли и поддержания кожи в увлажненном состоянии. Раны от ожогов II степени лечат путем ежедневного наложения повязок с антибактериальными мазями, такими как сульфадиазин серебра. Мазь, после нанесения, покрывают несколькими слоями марли, и неплотно фиксируют повязку эластичным бинтом.
Можно временно использовать биологические или синтетические покрытия, которые отторгаются в процессе эпителизации раны. Такие материалы обеспечивают восстановление кожного покрова без болезненной смены повязок и потерь от испарения, и, кроме того, уменьшают болевые ощущения. Их дополнительное преимущество состоит в том, что они не препятствуют эпителизации, чем отличаются многие антибактериальные средства для местного применения. Синтетические покрытия не обладают антибактериальными свойствами, поэтому процесс заживления необходимо внимательно контролировать.
Для покрытия ожоговых ран среди прочих используют аллотрансплантат (кадаверная кожа), ксенотрансплантат (свиная кожа) и Biobrane (Bertek, Morgantown, WV). Как правило, такие покрытия необходимо накладывать не позднее 24 часов с момента ожога, пока не произошло массивное обсеменение микроорганизмами.
Ожоги II глубокой и III степени не заживут в срок без аутодермопластики. Обожженные ткани представляют собой источник воспалительной реакции и инфекционных процессов, которые могут привести к смерти пострадавшего. Раннее иссечение и кожная пластика сегодня практикуется большинством ожоговых хирургов в ответ на публикации, показывающие положительное воздействие этапных хирургических обработок на выживаемость, кровопотерю и сроки госпитализации.
Хирургические обработки лучше выполнять после наложения кровоостанавливающего жгута или аппликации эпинефрина и тромбина, что позволяет свести к минимуму кровопотерю. После радикального иссечения некротических тканей рану закрывают кожным аутотрансплантатом или используют другое долговременное покрытие. Идеальным раневым покрытием является собственная кожа пострадавшего.
Раны площадью менее 20-30% поверхности тела обычно можно одномоментно закрыть кожей больного, для забора которой используют пригодный донорский участок.
При таких операциях применяют либо нерасщепленный кожный лоскут, либо сетчатый с перфорацией 2:1 и менее для лучших косметических результатов. При обширных ожогах возможен дефицит неповрежденной донорской кожи, не позволяющий полностью закрыть рану аутопластикой. Доступность трупной кожи изменила вектор современного лечения массивных ожогов. Стандартное лечение заключается в использовании аутотрансплантатов с коэффициентом растяжения 4:1 или более, поверх которых накладывают аллогенную кожу для полного закрытия тех ран, для которых имеются донорские ресурсы. Такой аутологичный трансплантат под аллокожей приживается примерно через три недели, а сам аллотрансплантат отторгается.
Иммунитет у пострадавших с массивными ожогами значительно ослаблен, и преждевременное отторжение аллотрансплантата происходит крайне редко. Участки раны, которые не удается закрыть сетчатым аутолоскутом с широкой перфорацией, укрывают аллогенной кожей в порядке подготовки к аутопластике после готовности донорских участков к повторному забору. В идеале, раны, локализующиеся на участках меньшего косметического значения, закрывают сетчатым трансплантатом с широкой перфорацией для увеличения площади закрытия до использования неперфорированных лоскутов в косметически важных областях, таких как кисти и лицо.
Большинство хирургов выполняют некрэктомию в первые 7 дней после ожога, иногда ежедневно иссекая по 20% поврежденных тканей за одну операцию. Другие проводят радикальное иссечение всего массива некроза за одну процедуру, что бывает непросто у больных с большой поверхностью ожога, развившейся гипотермией или большой кровопотерей. Авторы в своей практике выполняют хирургическую обработку сразу после стабилизации состояния пациента, так как кровопотеря будет минимальной, если состояние пациента позволит провести операцию в первые сутки после травмы. Возможно, это связано с относительным преобладанием в крови сосудосуживающих субстанций, таких как тромбоксан и катехоламины, и истинным отеком тканей, который развивается сразу после травмы. Через два дня рана становится гиперемированной, и кровопотеря во время хирургического вмешательства может стать серьезной проблемой.
При ожогах III степени, которые часто вызваны кипятком, необходимо выполнять раннюю хирургическую обработку. На это следует обратить особое внимание, так как ожоги кипятком очень распространены. Обычно такие повреждения бывают частичной или смешанной (на неполную и полную толщу дермы) глубины, и для их закрытия используют такие материалы, как аллотрансплантат, свиной ксенотрансплантат или Biobrane, выполняющие защитную функцию в процессе заживления раны.
Ожоги II глубокой степени в первые 24-48 часов после травмы можно принять за ожоги III степени, особенно при местном применении антибактериальных средств, которые при контакте с раневым экссудатом образуют псевдоструп. Рандомизированное проспективное сравнительное исследование ранней хирургической обработки и консервативного лечения ожогов кипятком с отсроченной трансплантацией показало, что ранняя обработка увеличивает объем некрэктомии, повышает кровопотерю и удлиняет время операции. При этом разницы в сроках госпитализации или частоте инфицирования выявлено не было.
Потеря использованных донорских трансплантатов происходит по одной или нескольким из следующих причин: скопление жидкости под трансплантатом; сдвигающие воздействия на уже сцепленный с раной трансплантат; нерадикальное иссечение некротических тканей в области раневого ложа. Профилактику бактериального заражения проводят путем периоперационного применения антибиотиков и интраоперационного покрытия трансплантатов антибактериальными средствами для местного применения.
Тщательный гемостаз, подходящий коэффициент перфорации или послеоперационная «прокатка» трансплантата и/или дополнительная фиксация окклюзирующими покрытиями в соответствующих областях, — все это уменьшает скопление жидкости. Подвижность трансплантата ограничивают за счет иммобилизации области дермопластики. Нерадикальное иссечение зоны некроза в области раневого ложа чрезвычайно редко встречается в практике опытных хирургов. Критерии достижения необходимой глубины иссечения — капиллярная кровоточивость, цвет дермы, визуализация жировой клетчатки в ране.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Читайте также: