Металлический шов на печени
Актуальной проблемой при травмах печени является обеспечение надежного гемостаза. Работа посвящена улучшению хирургического лечения травматических повреждений печени. Исследовано 94 пострадавших с сочетанными травмами живота, в период 2006 - 2011 гг. Средний возраст пострадавших составил 39,2±4,5 лет. Все пострадавшие были рандомизированы на две группы. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии. В первую группу вошли 74 пациента с травмами живота, у которых при повреждениях печени выполнены ушивание ран традиционными П-образными швами, атипичная резекция печени. Вторую группу составили 20 пациентов с травмами живота, у которых при повреждениях печени выполнены ушивание предложенным способом (заявка №2011114631). Все больные давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Применение разработанного способа ушивания ран печени обеспечивает надежный гемостаз, что позволило значительно улучшить результаты операций и снизить послеоперационные осложнения.
1. Владимирова Е.С., Абакумов М.М. Хирургическая тактика при закрытых повреждениях печени // Хирургия. - 1997. - №3. - С. 53-58.
2. Литвин А.А., Цыбуляк Г.И. Местный гемостаз в хирургии повреждений печени и селезенки // Хирургия. - 2000. - №4. - С. 74-76.
3. Рагимов Г.С. Дифференцированный выбор способа гемостаза и тактики хирургического лечения травматических повреждений печени и селезенки (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Махачкала, 2010. - 37 с.
4. Сабиров Ш.Р. Органосохраняющие принципы гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов (печени, селезенки и почек): Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М.,2006. - 35 с.
5. Тимербулатов М.В. Совершенствование хирургического лечения повреждений и заболеваний селезенки с позиций профилактики постспленэктомического синдрома: Автореф. дис. д-ра мед.наук. - Уфа, 2004. - 43 с.
6. Фаязов Р.Р. Оптимизация методов диагностики, хирургического лечения и профилактика осложнений травм абдоминальных повреждений (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Уфа, 2000. - 43 с.
7. Feliciano D.V., Pachter L. Hepatic trauma revisited // Current probl. Surg. - 1989. - Vol. 266. N7. - P. 455-524.
8. Hanna S.S. Blunt live trauma and Sunnybrook medical centra a 13 year experirience // Surgery. - 1991. - Vol. 4 (1). - P. 49-58.
9. Mooney D.P. Multiple trauma: liver and spleen injury // Curr Opin Pediat. - 2002. - Vol. 14 (4). - P. 482-485.
Материал и методы исследования
Клинические исследования проведены на базе МУЗ УГКБСМП г. Ульяновск. Под нашим наблюдением находилось 94 пострадавших с сочетанными травмами живота, в период 2006-2011 гг. Все пострадавшие были рандомизированы на две группы. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии.
В первую группу вошли 74 пациента с травмами живота, у которых при повреждениях печени выполнены ушивание ран традиционными П-образными швами, атипичная резекция печени.
Вторую группу составили 20 пациентов с травмами живота, у которых при повреждениях печени выполнены ушивание предложенным способом (заявка на изобретение РФ №2011114631). Способ осуществляют следующим образом (рис.1).
Сначала на всю длину раны накладываются глубокие П-образные швы 1 под дно 2 раны. Для этого отступают от нижнего края 3 раны на 1-1,5 см и с помощью круглой атравматической иглы прокалывают паренхиму органа, проводя один из концов нити под дно 2 раны с выколом на противоположную сторону на расстоянии 1-1,5 см от верхнего края 4 раны. Затем аналогичным образом проводят другой конец нити, отступив от первого вкола на расстояние 1-1,5 см. Отступив от первого глубокого П-образного шва 1 на расстояние 1-1,5 см, накладывают последующие аналогичные глубокие П-образные швы 1 под дно 2 раны на всю ее длину. Концы нитей между собой предварительно не связывают.
Затем накладывают поверхностные П-образные швы 5 на 1/3 глубины раны от поверхности в противоположном направлении. Отступя от верхнего края 4 раны на 0,5-0,8 см, со стороны выкола глубоких П-образных швов 1 на середине расстояния между выколами первого глубокого П-образного шва 1 с помощью круглой атравматической иглы прокалывают паренхиму органа, проводя один из концов нити на 1/3 глубины раны от поверхности с выколом на противоположную сторону на расстоянии 1-1,5 см от нижнего края 3 раны под петлей 6 глубокого П-образного шва 1.
Рисунок 1. Ушивание раны печени (заявка №2011114631)
Затем другой конец нити проводят через середину расстояния между выколами второго глубокого П-образного шва 1, отступя от верхнего края 4 раны на 0,5-0,8 см с помощью круглой атравматической иглы прокалывают паренхиму органа, проводя нить на 1/3 глубины раны от поверхности с выколом на противоположную сторону на расстоянии 1-1,5 см от нижнего края 3 раны, под петлей 6 глубокого П-образного шва 1. Через середины расстояний между выколами последующих глубоких П-образных швов 1 накладывают последующие поверхностные П-образные швы 5 на 1/3 глубины раны от поверхности на всю ее длину. После наложения всех швов, одновременно связывают между собой, с одной стороны, все концы нитей глубоких П-образных швов 1, а с другой стороны, все концы нитей поверхностных П-образных швов 5. В зависимости от длины раны накладывают несколько швов. Заключение этического комитета ИМЭиФК УлГУ от 17.03.2010 г.: проведение клинических исследований по применению разработанного способа ушивания паренхиматозных органов, предполагаемая эффективность и безопасность научно обоснованы. Все больные давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6. При сравнении полученных параметров нами использовался t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х 2 -тест. Cтатистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95 % с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст пострадавших составил 39,2±4,5 лет. Между группами исследования не было выявлено значимых различий по полу, возрасту.
В первой группе у 74 пациентов с закрытыми травмами живота, при повреждениях печени выполнены ушивание ран традиционными П-образными швами, атипичная резекция печени. Разрывы печени у всех больных были представлены ранами длинной до 10,0 см, глубиной до 6,0 см правой доли диафрагмальной поверхности печени. Не во всех наблюдениях удалось обеспечить надежный гемостаз, у 14 больных линию швов печени укрывали прядью большого сальника с гемостатической целью.
Во второй группе использовали разработанный способ при ушивании разрыва печени у 20 больных с закрытой травмой живота.
Разрывы печени во второй группе у 20 больных с закрытой травмой живота представлены были ранами длинной до 8,0 см, глубиной до 6,0 см правой доли диафрагмальной поверхности печени, выполнено ушивание предложенным способом.
Во всех наблюдениях во второй группе удалось обеспечить надежный гемостаз.
Таблица 1 Длительность ушивания ран печени до полного гемостаза (в минутах)
Длительность ушивания ран печени до полного гемостаза (мин)
1-группа традиционный способ
2-группа предложенный способ n-20
Мы провели сравнительный анализ между группами по продолжительности ушивания ран печени до полного гемостаза (таб.1), в первой группе полного гемостаза удалось достичь через 16,2±3,3 минут, во второй через 11,3±4,1 минут, что в среднем на 5 минут раньше.
С целью раннего выявления послеоперационных осложнений со стороны как поврежденной печени, так и других травмированных органов применяли динамическое ультразвуковое исследование органов брюшной полости, начиная со вторых суток после операции. Наибольшее количество осложнений развилось у больных первой группы, представленных надпеченочными абсцессами у 8 (10,8 %) больных, желчными свищами у 4 (5,4 %), нагноение послеоперационной раны у 15 (20,3 %) больных. Во второй группе осложнений со стороны брюшной полости не было, нагноение послеоперационной раны у 3 (15 %) больных.
Проведенные клинические наблюдения показали эффективность предложенного способа гемостаза при хирургическом лечении повреждений печени, что позволило значительно улучшить результаты операций.
Таким образом, разработанный способ ушивания ран печени обеспечивает возможность ушивания ран разной длины и глубины, что предупреждает прорезывание швов, обеспечивает гемостаз и надежное сопоставление раневых поверхностей, сокращает время операции и улучшает процессы заживления в области шва.
Металлический шов на печени
Шов Замощина. Швы при резекции печени. Шов Кузнецова и Пенского. Шов Жордано. Шов Брегадзе. Шов Бабура.
Шов Замощина. Отдельной кетгутовой нитью накладывают блоковидный шов. Оба его стежка располагают в одной плоскости. При этом шов равномерно сдавливает ткань печени и не прорезается. Его применяют при резекции печени и при ушивании глубоких ран ее паренхимы. Особенно часто этот шов используют при атипичной (краевой, клиновидной) резекции печени. При этом по линии, намеченной для резекции, по одной из методик накладывают сквозные швы, проводя их через всю толщину печеночной ткани. После наложения швов, отступя 0,5 см кнаружи от них, скальпелем отсекают участок печени, подлежащий удалению. Крупные сосуды и желчные ходы обшивают и накладывают лигатуру.
Небольшую раневую поверхность печени можно оставить неперитонизированной. Большую раневую поверхность часто укрывают лоскутом, который по методике Шаака и Корнева вырезают из широкой фасции бедра и в виде хомута охватывают им линию наложения шва. По одной из методик накладывают шов. При этом один край фасции используют как прокладку, а другим, свободным, покрывают резецированную поверхность печени. Свободные края фасции сшивают непрерывным швом .
Швы при резекции печени. Шов Кузнецова и Пенского. Печень шивают двойной кетгутовой нитью через всю толщу. Нити должны быть достаточно длинные. По окончанию проведения нити у каждого стежка одну нить пересекают и связывают с такой же нитью, идущей от расположенного стежка по обеим поверхностям печени. В результате ткань печени сдавливается по плоскости шва между стежками. Основ ным недостатком шва является то. что двойные нити часто запутываются.
Шов Жордано — накладывают иглой, рабочая часть которой имеет форму притуплённого ромба. В центре рабочей части находится ушко для нити. Прокалывая печень нассквозь, обратным ходом иглы захватывают двойную кетгутовую нить и извлекают ее на противоположную сторону. Лигатуры пересекают и нити соседних стежков связывают между собой.
Шов Брегадзе. Длинную кетгутовую нить проводят через толщу печени специальными тупыми пластмассовыми иглами, которые располагают на расстоянии 2,5—6 см одна от другой. В ушках иглы нить фиксируют с помощью тонкой лигатуры. После проведения нити иглы отсекают. Нити связывают на передней поверхности печени.
Шов Бабура. Толстую кетгутовую нить проводят через паренхиму печени с помощью полой иглы. При прохождении иглой ткани печени конец нити удерживают пинцетом. Иглу извлекают по тому же каналу и на расстоянии 2,5—3 см от него вновь проводят через ткань печени. На передней поверхности печени нити рассекают и связывают между собой.
Шов Варламова. Шов накладывают двойной нитью с помощью прямой иглы. Одной из нитей, проведенной при первом проколе, завязывается угол раны. Вторую нить временно оставляют незавязанной. При втором проколе, выполненном в обратном направлении, проводят один из концов ранее проведенной нити и одновременно следующую, третью, нить. Вторую нить завязывают.
Шов Овре. Шов выполняют длинной кетгутовой нитью, двойную петлю которой проводят через всю толщу печени на равном расстоянии. Свободный конец нити проводят через петли, расположенные на поверхности органа, противоположной месту вкалывания иглы. Шов применяют относительно редко, так как он не обеспечивает надежность гемостаза и равномерное натяжение нити.
Шов Лаббока и Орлова. Отличается от шва Овре тем. что ткань печени прошивают не двойной, а одинарной длинной лигатурой. Недостатки шва такие же, как предыдущего.
Шов Оппеля. Толстой кетгутовой нитью накладывают отдельные П-образные швы. которые немного заходят друг за друга. Шов легко выполним, достаточно герметичен. Недостатком шва является то, что при его выполнении приходится делать большое количество проколов печени.
Шов Телкова. Параллельно плоскости разреза печени накладывают восьмиобразные швы, соединенные по поверхности органа свободными концами нитей. При завязывании шва сила натяжения распределяется на большую площадь, в связи с чем прорезывание шва не наблюдается.
Шов Робинсона—Батчера — отличается от шва Телкова тем, что при его выполнении накладывают отдельные восьмиобразные швы, каждый из которых завязывают отдельно. Вместо иглы применяют сложенную вдвое серебряную проволоку, в петлю которой продевают кетгутовую нить, после проведения через ткань печени ее извлекают на противоположной поверхности.
Шов Грицишина. Для наложения шва используют кетгутовые ленты. Такие же ленты применяют в качестве прокладки, ими оборачивают печень вдоль линии шва. С помощью желобоватого зонда, проведенного через толщу печени на границе ее предполагаемого отсечения, концы лент-прокладок скрепляют с противоположных сторон. Зонд, повернутый желобком в сторону отсечения, является фиксатором и ориентиром (с ним должны соприкасаться иглы) при прокалывании печени.
При наложении шва используют две плоские иглы с кетгутовыми лентами, которые проводят через ткань печени в противоположных направлениях на близком расстоянии одна от другой. Когда конец одной из игл появляется на противоположной стороне, на него наматывают ленту (делают 2—3 витка), после чего иглу вытягивают до конца. При продвижении другой иглы витки ленты, сползая с нее, расправляются и эта лента переплетается с лентой, которую проводят в противоположном направлении, причем это переплетение происходит в толще печени. Чаще всего шов применяют в эксперименте на животных.
Шов Баркова. Три длинные кетгутовые нити связывают общим узлом. Одну нить укладывают на диафрагмальную, другую на висцеральную поверхности печени. На свободный конец третьей нити надевают тупую печеночную иглу. Иглу вкалывают с нижней поверхности печени, отступив 2—3 см от ее края. Нить проводят в косом направлении через ткань печени на ее диафрагмальную поверхность. Выведенную нить связывают с нитью расположенной на этой поверхности печени. Затем наискось от места выкалывания иглы в обратном направлении выполняют следующий сквозной шов. Выведенную нить также связывают со свободной нитью, находящейся на этой поверхности печени. Узлы должны располагаться на расстоянии 2—3 см друг от друга. Принцип этого метода состоит в сочетании элементов непрерывного и узлового швов.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Ушивание паренхиматозных органов. Ушивание краевых ран печени.
К паренхиматозным органам относятся: печень, селезенка, поджелудочная железа, железы внутренней секреции (щитовидная, надпочечники), почки, легкие. Эти органы состоят из стромы (остова), образованной соединительной тканью, и паренхимы, представленной эпителиальными или другими клеточными элементами, выполняющими специфические функции конкретных органов.
Особенностями строения паренхиматозных органов являются: наличие в них обильной сети кровеносных сосудов, обусловливающих при их повреждении интенсивное кровотечение по всей поверхности раны, разреза (паренхиматозное кровотечение): рыхлого соединения тканей, в результе чего накладываемые лигатуры прорезываются, вызывая дополнительное кровотечение: истечение с поверхности разреза продуктов жизнедеятельности органа - желчи, мочи, панкреатического сока необходима дополнительная герметизация раневой поверхности). Особенности наложения швов на паренхиматозные органы:
а) шов необходимо накладывать так, чтобы по отношению к сосудам он располагался поперечно. Если рана находится параллельно сосудам, шов накладывают через оба ее края. Если это не удается сделать, то накладывают два ряда швов по обе стороны раны, после чего нити, находящиеся с противоположных концов шва, связывают;
б) для лучшей остановки паренхиматозного кровотечения целесообразно рану тампонировать сальником, мышцей;
в) швы необходимо накладывать таким образом, чтобы при завязывании узла нити не прорезали паренхиму. Лучше использовать П-образные или матрацные швы. Для предотвращения прорезывания часто используют прокладки, располагая их между поверхностью органа и нитью шва;
г) при затягивании нитей паренхима органа должна сдавливаться равномерно на всем протяжении линии шва;
д) для проведения нитей используют иглу с закругленным концом, которая не разрезает, а разъединяет ткань;
е) количество проколов ткани Должно быть минимальным, так как при проколе существует опасность повреждения кровеносного сосуда и усиления кровотечения.
Ушивание краевых ран печени (hepatorraphia)
После лапаротомии и ревизии органа с помощью влажного марлевого тампона удаляют сгустки свернувшейся крови, инородные тела.
Ножницами осторожно иссекаются размозженные края раны. Видимые кровоточащие сосуды, желчные протоки пережимают зажимами и перевязывают изолированно или с прошиванием.
На печень швы накладываются с помощью круглой иглы, в шов обязательно захватывают дно раны. При завязывании узлов ассистент сближает края раны. Узел затягивают до соприкосновения раневых поверхностей.
На рану печени небольшой глубины накладывают П-образные швы. Иглу вкалывают на расстоянии 1,5—2 см от краев раны. Однако при наложении таких швов на глубокие раны возникают затруднения. В таких случаях подводят большой сальник на питающей ножке и закладывают на всю глубину раны. Рану уши вают П-образными швами, захватив в шов небольшие участки сальника без сосудов, чтобы не нарушить его кровоснабжение. При затягивании швов сальник надежно тампонирует рану печени. Использовать для тампонады изолированный сальник нецелесообразно, так как при лишении питания он погибает, секвестрируется и может служить источником нагноения, длительно поддерживая воспалительные процессы в ране.
Для предупреждения прорезывания швов и увеличения площади сдавливания паренхимы печени применяют укрепление швов. В этих целях используют сальник на ножке, пластинку из фасции или нити кетгута, которые в виде отдельных стежков предварительно накладывают параллельно краям разреза.
При ушивании ран печени является эффективным применение шва Петрова. Методика его наложения состоит в том, что сначала с помощью длинной круглой иглы и кетгутовой нити накладывают П-образный шов, который без применения большого усилия завязывают двумя узлами. Концы нитей не срезают. Затем один из концов нити вдевают в иглу, проводят под дном раны через толщу органа непосредственно под нить лежащую на другой стороне раны и связывают с оставшимся свободным концом нити так. чтобы сблизились края раны. Прорезывания шва при этом не наступает, так как вся нагрузка равномерно распределяется от центра наложенного шва.
Для снижения опасности прорезывания лигатуры А. Н. Бетанелли (1954) предложил после наложения П-образного шва свободные концы кетгутовой нити сплести в несколько оборотов так, чтобы длина скрученного промежутка равнялась расстоянию между местами вкалывания и выкалывания на печени. По краям шов укрепляют отдельными тонкими нитями.
В. В. Иванов (1962) предложил накладывать швы через две полоски изолированного сальника шириной 1—1,5 см, расположенные по краю разрыва. С помощью толстой круглой иглы кетгутовую лигатуру проводят через всю глубину раны, иглу вкалывают через наружный край одной полоски сальника и выкалывают через наружный край второй полоски сальника. Затем иглу с той же нитью вкалывают через внутренний край полоски сальника на этой же стороне. Нить проводят через ткань печени более поверхностно, чем в первом случае. Иглу выкалывают у внутреннего края полоски сальника. После завязывания узла концы нити не срезают, а выполняют ею второй шов на расстоянии 1,5—2 см от первого. После затягивания нить не завязывают, а захлестывают и накладывают следующий шов. Таким образом, швы располагают по всему длиннику раны. Для прикрытия самой раны печени обвивным швом сшивают внутренние края полосок сальника.
Техника операции при ранении печени - окончательный гемостаз
Достаточно трудная задача — решиться на повторное вмешательство при медленном, но продолжающемся кровотечении, что проявляется постоянным промоканием кровью выведенных наружу концов тампонов. Как повторная тампонада, так и более активная тактика (в виде попыток резекции печени, например) — как правило, бывают неудачными и заканчиваются смертью пострадавшего [Moore E.E. et al., Beal S.L. et al., Reed R.L. et al.]. В таких случаях следует пытаться выполнить целиакографию с целью определения возможного источника кровотечения и эмболизации поврежденного сосуда.
Что касается объема вмешательств непосредственно на печени, то небольшие некровоточащие раны печени глубиной до 1 см в наложении швов не нуждаются. Паренхиматозное кровотечение останавливают электрической, лазерной, плазменной или аргоновой коагуляцией, аппликацией местных гемостатиков.
Различные виды коагуляции эффективны также при повреждениях печени I и II степени по Е. Moore. Для достижения гемостаза при более глубоких ранах требуется слишком много времени и при этом образуется большая поверхность коагуляционного некроза. За исключением аргонового коагулятора, который осушивает операционное поле и является наиболее эффективным, все остальные виды энергии в значительной мере поглощаются потоком крови, что снижает их эффективность.
Эффективность местных тромбообразующих веществ (тахокомб, серджисел, спонгостан) подтверждена лишь в случаях незначительного, паренхиматозного кровотечения, склонного к самопроизвольной остановке в условиях нормокоагуляции. Однако они незаменимы при кровоточивости, вызванной гипокоагуляцией. В последнее время внимание хирургов привлечено к фибриновому клею — биологическому веществу, эффект которого основан на усилении конечной стадии свертывания крови.
В настоящее время применяются высокотехнологичные многофункциональные местные гемостатические препараты — тиссукол (двухкомпонентный фибриповый клей) и тахокомб (коллаген, покрытый высококонцентрироваиными компонентами фибринового клея и ингибитором фибринолиза — апротинином). Хирурги, имеющие опыт использования тиссукола, подчеркивают сложность его интраоперационного применения, необходимость наличия специального оборудования (нагревателя) и дополнительно обученного персонала, что нереально в экстренных ситуациях.
В связи с этим внимание хирургов привлекает препарат тахокомб. Для гемостаза кровоточащей поверхности печени применяют большие размеры стерильных и готовых к употреблению пластин тахокомба (9,5x4,5x0,5 см), запакованных в стандартные двойные герметичные оболочки, что позволяет сохранять свойства препарата до трех лет со дня его изготовления. Пластину плотно прижимают сухой марлевой салфеткой к кровоточащей поверхности на 3-4 мин и затем осторожно удаляют салфетку, избегая резких движений, в результате которых можно оторвать пластину тахокомба от поверхности печени. При отрыве пластины последняя теряет свои свойства и ее заменяют на новую.
Методика ушивания раны печени
Если площадь кровоточащей поверхности больше размеров пластины тахокомба, последовательно накладывают несколько пластин в виде черепицы, перекрывая края предыдущей пластины на 2 см. Хорошие адгезивные и пластические свойства пластин тахокомба стали основанием для широкого применения этого препарата в хирургии поврежденной печени. Однако следует помнить, что возможности этого средства гемостаза ограничены паренхиматозным кровотечением.
Наложение швов на края дефекта паренхимы является самым распространеным методом гемостаза. В то же время обильное кровотечение из ран печени, с одной стороны, и рыхлость ее паренхимы, с другой, являются основными причинами неудовлетворенности хирургов результатами ушивания этих ран. Предложено множество модификаций печеночного шва. Наиболее простой заключается в наложении поверхностных узловых швов рассасывающимся материалом на большой круглой атравматический игле. Для более равномерной нагрузки на ткань печени рекомендуется предварительно обшить края дефекта непрерывным швом, а узловые швы накладывать вторым этапом, с захватом нити непрерывного шва.
Для более надежного обшивания краев можно использовать прокладки из синтетического или биологического (брюшина) материала. Затягивают швы после того, как ассистент сблизит руками края раны (разрыва) печени.
Если этого сделать не удается, необходимо использовать прядь большого сальника на сосудистой ножке. Простота методики, отсутствие побочных негативных последствий и несомненная клиническая эффективность убедительно свидетельствуют в пользу се широкого применения. Методика заключается в выкраивании пряди большого сальника на сосудистой ножке длиной не менее 20 см. Ширина определяется глубиной дефекта ткани печени и выраженностью большого сальника. Чаще всего в качестве питающей ножки используют ветви правой желудочно-сальниковой артерии.
Выкроенная прядь сальника проводится под предварительно наложенные на ткань печени узловые швы, вершина пряди фиксируется в верхнем углу раны печени, после чего швы осторожно завязывают поверх сальника, избегая чрезмерного натяжения.
Более сложные гемостатические швы в прошлом приходилось использовать при выполнении резекции поврежденного участка печени: это шов Оппеля, шов Замошина и наиболее известный шов — шов Кузнецова-Пенского. Наложение шва Кузнецова-Пенского требует специального шовного материала и специальной иглы.
В настоящее время методика гемостаза и желчестаза в таких случаях упростилась за счет изолированного лигирования сосудисто-секреторных образований и обработки паренхимы аргоновым коагулятором. Многие авторы считают, что хорошо обработанную раневую поверхность печени можно оставлять без укрытия какими-либо тканями.
Несмотря на появление новых хирургических технологий, дискуссия между сторонниками и противниками глубоких швов, захватывающих на всю глубину дефект ткани печени, не прекращается.
В. С. Дурнев и Г.А.Покровский считали достаточным наложение на глубокие раны печени поверхностных (на глубину не более 1,5-2 см) швов. В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко, Б. И. Альперович возражали против этого, справедливо указывая, что под швами в таких случаях образуются гематомы, склонные к нагноению. Действительно, в литературе описаны наблюдения возникновения гематом, билом с нагноением, артериовенозных и желчных фистул, гемобилии после поверхностного ушивания ран печени.
В то же время однозначно отвергнуть такую методику не удается даже авторам, пропагандирующим глубокие швы. Так, B.C. Шапкин признавал, что глубокие и сквозные раны печени можно не ушивать на всем протяжении, а, сблизив края и остановив кровотечение, дренировать оставшуюся полость. Эту же методику использовали В. С. Земсков и соавт.. В большинстве наблюдений выделение крови и желчи по дренажу прекращается в течение нескольких дней, реже — в срок до двух недель. В зарубежной литературе дренирование раневого канала при огнестрельных ранениях получило термин «гепатостомии».
A. Robison предложил для этих целей специальный дренаж, снабженный манжетой, раздувая которую, добиваются долговременной тампонады стенок узкого раневого канала с гемостазом и желчестазом. Через две недели его легко удаляют.
Методика ушивания раны края печени
D. V. Feliciano в книге «Общие проблемы в хирургической гастроэнтерологии», изданной в Чикаго в 1989 г., указывал, что в случаях повреждения сегментарных ветвей воротной вены, печеночных вен и печеночной артерии наложение множества глубоких матрацных швов не эффективно. При этом продолжающееся кровотечение из крупных сосудов также приводит к образованию гематом, билиогематом и нагноению.
Необходимость разработки способов хирургической обработки ран печени в значительной степени продиктована неудовлетворенностью хирургов результатами простого ушивания этих повреждений. В понятие хирургической обработки ран печени входят, по нашему мнению, не только изолированное дотирование под контролем глаза сосудисто-секреторных элементов, но и иссечение нежизнеспособных тканей, в том числе по типу атипичных резекций (debridement), а также специальные приемы для достижения поврежденных крупных сосудисто-секреторных образований (дигитоклазия).
На необходимость отдельной перевязки кровоточащих сосудов в огнестрельной ране печени указывали еще в 1949 г. И.М. Воронцов и О. Н. Сурвилло в многотомном руководстве «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне».
В настоящее время изолированная обработка сосудов и желчных притоков выполняется (если состояние пострадавшего позволяет) после достижения временного гемостаза и разведения зеркалами краев. При обнаружении поврежденных портальных триад на них an mass накладывают кисетные швы из викрила на атравматической игле или металлические клипсы (скобки). Отдельные крупные структуры (сосуды, желчные протоки) перевязывают викрилом под зажимом. Оставление нежизнеспособных тканей в значительной мере ухудшает прогноз, поэтому в любом случае надо постараться их удалить.
Опыт показывает, что оценивать жизнеспособность паренхимы по внешнему виду глиссоновой капсулы весьма рискованно, и поэтому необходим визуальный контроль за состоянием паренхимы на всю глубину разрыва.
После удаления явно нежизнеспособных тканей путем их иссечения или отсечения следует приослабить турникет на печеночно-двенадцатиперстной связке и проконтролировать наличие кровоточивости оставляемой паренхимы. Отсутствие такой кровоточивости свидетельствует о грубых нарушениях кровоснабжения в этой зоне и высокой вероятности некроза. В таких случаях желательным является удаление сомнительных участков печеночной ткани, если состояние пострадавшего позволяет расширить объем вмешательства.
Опасность развития некротических и гнойно-септических осложнений при наложении или поверхностных, или глубоких швов без избирательной перевязки в глубине раны поврежденных сосудисто-секреторных образований привела к разработке методики дигитоклазии (пальцевого разделения паренхимы), у истоков которой стояли С. Chen и Т.Т. Тунг.
Суть этой методики заключается в том, что при наличии глубокой раны с массивным кровотечением ее быстро расширяют до 5-7 см при помощи электроножа или обычного скальпеля и затем, пальцами разделяя (разрывая) паренхиму по ходу раневого канала, доходят до кровоточащих сосудов и поврежденных желчных протоков. При этом возникает дополнительное кровотечение из разделенной тупым путем паренхимы, но оно несопоставимо по интенсивности с имеющимся кровотечением из крупных сосудов, поврежденных в результате ранения.
Образовавшуюся рану разводят зеркалами и под контролем зрения обрабатывают поврежденные сосудисто-секреторные образования. Применяя методику дигитоклазии, следует избирать направление разреза капсулы и направление расслоения паренхимы с таким расчетом, чтобы не лишить кровоснабжения наиболее периферийный участок паренхимы. Кроме того, при наличии раны в центральных областях печени необходимо помнить о локализации правого и левого долевых желчных протоков, чтобы не повредить их в процессе дигитоклазии.
Следует признать, что при всей эффективности этой методики, она до настоящего времени не находит широкого признания. Одним из существенных недостатков ее является усиление кровотечения в ходе выполнения дигитоклазии. Однако сторонники этого метода, обладающие большим опытом его применения, считают, что опасность такого кровотечения сильно преувеличена.
Исходя из того что традиционные методы гемостаза не приносили успеха в 100% и нередко сопровождались осложнениями, в 70-е годы XX века появились работы, в которых сообщалось о возможности резекции печени при ее повреждении [Петровский Б.В., Шапкин B.C.; Гринеко Ж.А.]. О резекциях печени сообщали М. Balasegaram и соавт., Е. Е. Moore, М. J. Hollands и соавт.. Среди сторонников этого направления наиболее последовательным был B.C. Шапкин.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой и брюшной стенки: Учебно-методическое пособие , страница 15
Швы не должны прорезать паренхиму (используют П-образные, матрацные швы или прокладки, располагая их между поверхностью органа и нитью шва). При затягивании нитей паренхима органа должна сдавливаться равномерно на всем протяжении линии шва. Для проведения нитей используют иглу с закругленным концом, которая не разрезает, а раздвигает ткань. Количество проколов ткани должно быть минимальным.
ВИДЫ ШВОВ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ
Различают обычные и специальные швы для ушивания паренхиматозных органов.
Простой узловой шов относят к обычным ге-мостатическим швам печени, причем игла должна быть круглой с большой кривизной изгиба. Вкол в паренхиму печени делают в 2-3 см от края раны. Шов должен захватывать всю глубину раны для предотвращения образования гематом.
Шов Кузнецова—Ленского. Как правило, используют две нити разного цвета. Всю ткань печени по линии резекции прошивают двойной нитью матрацным швом. При этом с каждой стороны нить не затягивают, а оставляют длинные петли (рис. 2-31, а). После прошивания всей поверхности, оставленные петли нитей рассекают: одну лигатуру (светлую) — по
верхней поверхности, другую (темную) — по нижней поверхности. После такого рассечения образуются П-образные швы с концами лигатур по верхней и нижней поверхности. Концы П-образных швов поочередно завязывают, при этом вся раневая поверхность лигируется (рис. 2-31, б). Благодаря этому вся печеночная ткань оказывается стянутой рядом отдельных обкалывающих швов над капсулой. Преимущества: вся ткань прошивается и перевязывается, все протоки и сосуды попадают в лигатуру.
Недостатки. В принципе шов Кузнецова-Пенского идеален, но даже у опытных хирургов швы при завязывании часто путаются.
Гирляндный шов. Брегадзе упростил шов Кузнецова—Ленского и предложил так называемый гирляндный шов, который готовят заранее из толстого кетгута и обычных металлических пуговчатых зондов с ушками. Нить проводят через отверстия в ушках и фиксируют тонкими лигатурами. Зонды должны быть расположены на нити на расстоянии 30 см друг от друга. После мобилизации участка печени и выбора предполагаемой линии резекции, вдоль нее через равные промежутки в 2—3 см проводят через всю толщу печени сзади наперед пу-говчатые зонды. Затем зонды удаляют и на передней поверхности печени завязывают пет-левидные швы, которые сдавливают все кровеносные сосуды и внутрипеченочные желчные протоки (рис. 2-32). В настоящее время заготавливают гирляндные атравматические нити с металлической и пластмассовой окон-цовкой.
Рис. 2-31. СхеманаложениягемостатическихшвовКузнецова-Пенского. а —ткань печени прошивают двойной нитьщ б — петли нитей рассечены, концы П-образных швов поочередно завязывают.
Рис. 2-32. НаложениегирляндногошваБрегадзе. (Из: Хирургическая гепатология / Под ред. Б.В. Петровского. — М., 1972.)
П-образные швы получили наибольшее распространение при поверхностном разрыве печени. Они не прорезаются и создают вполне удовлетворительный гемостаз. Наиболее просты и удобны различного вида матрацные швы — Джордано и Оппеля.
• Шов Джордано (рис. 2-33, а). Суть шва зак
лючается в прошивании ткани печени при
помощи пологой иглы, рабочая часть кото
рой имеет форму притупленного спереди
ромба с ушком для нити. Прокалывая печень
насквозь, обратным ходом иглы захватыва
ют двойную кетгутовую нить и извлекают ее
на противоположную сторону. Лигатуры пе
ресекают и нити соседних стежков связыва
ют между собой. Наложенные таким обра
зом лигатуры сверху и снизу пересекают и,
туго затягивая, связывают (один узел сверху,
второй — снизу). В результате получается П-
образный шов с двумя узлами.
• Шов Оппеля (рис. 2-33, б). Суть шва состо
ит в прошивание ткани печени П-образны-
ми швами с одной лишь особенностью: шов
не завязывают до проведения следующего
Рис. 2-33. Видыматрацныхшвовпечени, а —шов Джордано, б — шов Оппеля. (Из: Хирургическая гепатология / Под ред./ Б.В. Петровского. — М., 1972.)
стежка. Следующий шов накладывают таким образом, чтобы захватить часть предыдущего стежка. Первый шов затягивают, прошитую часть печени отсекают. Накладывают третий шов, второй — затягивают и т.д.
УШИВАНИЕ РАНЫ ПЕЧЕНИ (СХЕМА)
• Проникающее колото-резаное ранение
брюшной полости с ранением печени.
• Проникающее огнестрельное ранение брюш
ной полости с ранением печени.
• Закрытая тупая травма живота с ранением
печени.
Инструментарий
• Специальные инструменты для операций на
органах брюшной полости: зажимы Мику-
лича, печеночные зеркала, ранорасширите-
ли, кишечные иглы.
Оперативный доступ. Операцию начать с верхней срединной лапаротомии, в случае необ-
176 о Учебно-методическое пособие по топографической анатомии и оперативной хирургии
ходимости доступ расширить вправо под прямым углом (доступ Черни>. Оперативный прием
• При сильном кровотечении из раны печени
временно останавливают кровотечение сдав-лением печеночно-дуоденальной связки (lig. he-patoduodenale).
• Небольшую кол ото-резаную рану печени
ушивают узловыми швами (толстый кетгут
на круглой игле).
• При глубоких больших ранах печени оста-
навливают кровотечение в ране захватом кровоточащих сосудов кровоостанавливающими зажимами, в рану вводят сальник на ножке, накладывают П-образные швы, края раны сближают и осторожно (опасность прорезывания) завязывают.
• При прорезывании швов сальник использу-
ют как прокладку под шов.
• Глубокую колотую рану печени после уши-
вания поверхностных слоев дренируют резиновой трубкой.
• Выполяют тщательный туалет брюшной по
лости, удаляют кровь.
• Накладывают послойные швы на операци
онную рану с подведением 2—3 тампонов и
трубок к области операции.
Читайте также: