Металлические скобы после операции на легких
Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова;
Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва
ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, Москва, Россия
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздрава России
Методы закрытия культи бронха после анатомических резекций легких
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2018;7(4): 58‑63
В обзоре приведены данные литературы о выборе метода закрытия культи бронха после анатомических резекций легких. Рассмотрены преимущества ручного или механического шва для определения лучшего способа предотвращения такого грозного послеоперационного осложнения, как бронхоплевральной фистулы.
Одной из проблем торакальной хирургии остается выбор метода для закрытия культи бронха после анатомических резекций легких. Дискуссия по поводу преимущества ручного или механического ушивания бронхиальной культи продолжается среди хирургов, которые ищут лучший способ предотвратить такое грозное послеоперационное осложнение, как формирование бронхоплевральной фистулы [1—4].
Еще в 1933 г. Е. Graham [5] сообщил о первой выполненной пневмонэктомии у человека. В 1942 г. W. Rienhoff и соавт. [6] опубликовали гистологические результаты заживления культи бронха. В 1945 г. R. Sweet [7] предложил свою технику закрытия культи бронха с помощью непрерывного шва. Уже в 1949 г. R. Overholt [8] изобрел альтернативный способ, а в 1960 г. Н. Амосов для закрытия культи бронха использовал аппаратный шов [9].
С тех пор торакальным хирургам стали доступны два метода обработки культи бронха: ручной шов (формирование с помощью отдельных узловых или одного непрерывного шва) и механический. Каждый из методов нашел своих сторонников, однако никто из хирургов не смог продемонстрировать однозначное преимущество одного из них при оценке частоты возникновения бронхоплеврального свища. И в настоящее время оценка этих методов закрытия культи бронха как фактора возникновения бронхоплевральной фистулы, особенно после пневмонэктомии, не только является актуальным аспектом для торакальных хирургов, но и четко обозначена в современной медицинской литературе. Это наглядно демонстрируют следующие работы: «Механический шов бронха против ручного: зависит ли выбор метода от хирурга или от пациента?» [10], «Бронхоплевральный свищ после пневмонэктомии: сторона операции или техника закрытия культи бронха имеет значение?» [11], «Методы закрытия культи бронха и риски возникновения бронхоплеврального свища при операциях на легких: как хирургу выбрать оптимальный метод?» [12]. В настоящем обзоре представлен анализ работ, авторы которых показали свои результаты в зависимости от метода закрытия культи бронха.
С технической точки зрения закрытие культи бронха может отличаться направлением линии швов (перпендикулярно [7] или параллельно [8] хрящевым полукольцам культи бронха), методом формирования швов (ручной или механический), а также с дополнительным укрытием культи бронха (плевритизация культи) или без.
H. Asamura и соавт. [13] для закрытия культи бронха предложили комбинацию перпендикулярно и параллельно направленных швов. Ручной метод формирования швов может быть выполнен как с помощью отдельных узловых [7, 13—15], так и с помощью одного непрерывного. J. Hubaut и соавт. [16] предпочитают непрерывный, так как он, по их мнению, несмотря на кажущуюся большую ишемизацию тканей зоны шва, благодаря более равномерному распределению натяжения герметизирует культю лучше.
По данным А.Х. Трахтенберга и В. Чиссова [52], при использовании разработанной автором методики ручной бескультевой обработки бронха при пневмонэктомии и резекции легкого произошло снижение частоты образования бронхоплевральной фистулы с 7,9 до 2,1%. Хирурги отечественной школы также предпочитают разработанный в МНИОИ им. П.А. Герцена бескультевой способ обработки бронхов аппаратному шву [53].
Шовный материал, используемый для формирования шва бронха, также различен в зависимости от предпочтений хирурга [23, 54]: рассасывающийся [14—15, 57] или нерассасывающийся [13, 17], представленный монофиламентной нитью [14, 17] или плетеной полифиламентной [13, 15].
Подавляющее большинство авторов [13, 15, 18, 19, 55, 56] рекомендуют плевритизировать культю правого главного бронха, в то время как культя левого главного бронха вследствие анатомических особенностей изолируется самостоятельно — уходит в средостение под аорту.
Различаются методы и по формированию шва бронха. Бесспорное преимущество механического шва состоит в простоте и быстроте его выполнения [20, 21]. Кроме того, нельзя не отметить гораздо меньшую контаминацию операционного поля при обработке бронха сшивающим аппаратом в случаях операций при инфекционных процессах [11, 22]. Оппоненты метода автоматического шва [7, 13—16] отмечают такие преимущества, как возможность применения ручного шва при центральном расположении опухолевого очага, возможность оценки длины и состояния бронхиальной культи в момент формирования шва, приемлемый риск при обучении молодых хирургов [17]. Экономическая составляющая (разница в цене формирования одного бронхиального шва может достигать десятикратной величины) также добавляет универсальности ручному способу закрытия культи бронха. Н. Asamura и соавт. [13] используют сшивающие аппараты в ежедневной практике, исключая случаи, когда опухолевый узел располагается в области ворот легкого, когда имеется кальцификация стенок бронха или при невозможности правильной установки сшивающего аппарата вследствие лимфаденопатии в области ворот легких. Таким образом, закрытие культи бронха механическим способом достигает более 90%, а частота возникновения бронхоплевральной фистулы не превышает 1%. Авторы использовали несколько видов сшивающих аппаратов. Более чем у половины пациентов использовали эндостеплеры. Последние, разрабатываясь под нужды торакоскопических операций, имеют преимущества в отличие от традиционных сшивающих аппаратов, используемых при открытых операциях: контаминация операционного поля сокращена до минимума, так как перед пересечением оба конца (проксимальный и дистальный) бронха плотно сдавливаются и прошиваются; значительно сокращается время, необходимое для обработки бронха эндостеплером, поскольку аппараты, применяемые в открытой хирургии, прошивают бронх только с одного конца; эндостеплеры также могут безопасно применяться для обработки сосудов легкого при использовании подходящих кассет с меньшей длиной скрепок. Первое преимущество особенно важно при резекциях легких по поводу инфекционных процессов, а также по поводу опухолей легких с наличием полостей распада или абсцедированием, когда предпочтительно одновременное закрытие как проксимального, так и дистального конца пересекаемого бронха.
По разным данным, вероятность послеоперационного формирования бронхоплеврального свища после использования эндостеплеров не превышает 1% [24, 25], в то время как сбои аппаратов при прошивании составляют 4,8% [13]. Кроме того, если такие сбои были надлежащим образом устранены интраоперационно, они не были непосредственно связаны с образованием бронхоплевральной фистулы. Также было показано, что, несмотря на сбои в работе, частота послеоперационных бронхоплевральных свищей на самом деле одинакова для обоих типов сшивающих аппаратов.
Частота сбоев в работе эндостеплеров чуть выше таковой у сшивающих аппаратов, применяемых при открытых вмешательствах [26]. Это может быть отчасти связано с показателем обучения хирургов при использовании новых инструментов. Тем не менее в это также могут вносить определенный вклад и другие причины. Например, при неправильной установке кассеты в аппарат возникает «прикус» между кассетой и наковальней, что в свою очередь ведет к невозможности сформировать механический шов должным образом. Во время операции кассета может быть слегка сдвинута вследствие взаимодействия с твердой поверхностью, такой как ребра или ранорасширитель. Определенную роль может сыграть и высокая плотность стенок прошиваемого бронха. Если сопротивление ножу эндостеплера при пересечении бронха значительно увеличивается, то бронхиальная ткань по обоим концам разрезаемого бронха может смещаться. В свою очередь это может привести к несостоятельности механического шва, неполному разрезанию бронха и утечке воздуха в точках входа скрепок. Наконец, нередки опрометчивые заявления хирургов о том, что эндостеплеры часто прошивают не весь бронх [22]. Конечно, это легко предотвратить путем визуальной проверки концов браншей аппарата перед прошиванием. Наиболее важным является то, что многие неудачи, связанные с интраоперационной работой эндоскопических сшивающих аппаратов, можно предотвратить, досконально зная правила эксплуатации и условия работы эндостеплеров.
Есть ли разница с точки зрения физиологии или морфологии при закрытии культи бронха аппаратным или ручным швом?
В 2010 г. Y. Izumi и соавт. [27] провели эксперименты на собаках. У 31 животного породы билль была выполнена верхняя лобэктомия справа. Через 1 нед авторы оценивали микроскопическую картину в области культи верхнедолевого бронха. Оказалось, что образование спаек, а также грануляционной ткани значительно снижается при закрытии культи бронха степлером по сравнению с ручным швом. Авторы полагают, что значительное снижение плотности сосудов в грануляционной ткани над механическим швом приводит к снижению перфузии ткани. Эта разница была более заметной при использовании скрепок меньшего размера. Таким образом, сила компрессии ткани после прошивания является одной из причин описанного наблюдения. Другой возможной причиной может быть дополнительное индуцирование первичной воспалительной реакции за счет времени манипуляций при формировании швов в группе собак с ручным закрытием культи бронха по сравнению с группой, где скорость прошивания и пересечения бронха степлером была существенно выше.
А. Bof и соавт. [28] сравнивали устойчивость к воздействию давления препарата главного бронха у собак, перенесших пневмонэктомию слева, непосредственно после формирования швов. В основной группе собак закрытие культи левого главного бронха производили ручным способом (по Сюиту). В контрольной группе ушивание производили аппаратным способом. Сразу после закрытия бронхиальной культи постепенно повышали интратрахеальное давление. Среднее давление разрыва линии шва бронха составило 33,71 мм рт.ст. в группе ручного шва и 89,87 мм рт.ст. в контрольной группе с аппаратным швом. С. Ludwig и соавт. [29], проводя аналогичную работу, использовали в качестве экспериментального животного овец. Оказалось, что, несмотря на трехкратную разницу непосредственно после формирования шва, через 14 дней устойчивость к воздействию давления выравнивается в обеих групп.
В международных медицинских базах данных встретилось более 150 работ, посвященных закрытию культи бронха после анатомических резекций легких. Однако на данный момент существуют две основополагающие публикации по этой теме. Анализу выбора способа укрытия бронха посвящен один обзор, а оценке дополнительного укрытия культи бронха после пневмонэктомии — один метаанализ.
М. Zakkar и соавт. [30] проанализировали 129 печатных работ, опубликованных с 1948 по 2012 г. и находящихся в международной медицинской базе данных Medline. Авторы решили изучить: снижается ли частота возникновения бронхоплевральной фистулы у пациентов, перенесших анатомические резекции легкого после механического закрытия культи, повышается ли эффективность и улучшаются ли возможности обучения хирургов по сравнению с ручным методом закрытия бронха? Наиболее репрезентативными оказались 7 работ, которые и были выбраны для анализа (см. рисунок). Количество прооперированных пациентов и частота возникновения бронхоплевральной фистулы в зависимости от выбора метода закрытия культи бронха.
Н. Asamura и соавт. [22] обследовали 533 пациентов после анатомических резекций легких. Их работа была посвящена возникновению бронхоплевральных свищей, связанному с механическим способом закрытия культи бронха. В этом исследовании 50 (9%) бронхов были закрыты ручным швом и 483 (91%) — аппаратным способом. Во второй группе использовались степлеры разных марок. В исследовании частота интраоперационных сбоев в работе сшивающих аппаратов составила 3,7% (18 пациентов), но только у 1 пациента из этой группы развилась бронхоплевральная фистула после операции. Отмечено 7 (1,3%) случаев послеоперационного развития бронхоплевральных свищей, 2 (4%) из которых возникли после ручного формирования швов и 5 (1%) после прошивания степлером (статистически значимой разницы нет). Четыре пациента после возникновения бронхоплевральной фистулы умерли. Авторы пришли к выводу, что, хотя использование сшивающих аппаратов сопровождалось в определенном проценте случаев сбоями в их работе, частота возникновения бронхоплевральных свищей осталась на приемлемом уровне и не была напрямую связана со сбоями в работе степлеров. Также авторы показали, что нет никакой разницы в частоте возникновения бронхоплевральных фистул при использовании ручного шва или механического степлера.
А. Uсvet и соавт. [12] оценили влияние методов закрытия бронха на формирование бронхоплевральной фистулы после резекций легких у 625 пациентов. Ручной шов использовался у 204 больных, а механический — у 421. В группе механического шва в 170 случаях он был дополнительно укреплен ручным. Бронхоплевральная фистула отмечена в 3,8% случаев, при использовании степлера — в 5,0%, при ручном шве — в 1,5% (р=0,04). В результате исследования сделан вывод, что оптимальный способ закрытия бронха должен быть выбран с учетом особенностей конкретного пациента. Все факторы риска должны быть учтены, особенно в случаях выполнения пневмонэктомии и выраженного коморбидного статуса пациента. Ручное закрытие представляется авторами более предпочтительным методом у пациентов высокого риска. Дополнительное укрепление линии механического шва ручным не уменьшает риск развития бронхоплеврального свища.
K. Alrattan и соавт. [17] изучали результаты 471 пневмонэктомии, выполненной одной хирургической бригадой по поводу первичного рака легких. В этом исследовании все операции проводились с использованием единой методики ручного закрытия культи бронха. Зафиксировано 7 (1,5%) случаев бронхоплевральной фистулы. Эти исследования наглядно продемонстрировали важность наличия хирургического опыта. У наиболее опытного хирурга после 374 пневмонэктомий в послеоперационном периоде развились 2 (0,5%) фистулы. У менее опытного хирурга или хирурга, находящегося в процессе обучения, наблюдали 5 (5,1%) свищей после 97 выполненных им пневмонэктомий. Авторы пришли к выводу, что закрытие культи бронха после пневмонэктомии вручную — надежный и дешевый способ, который применим во всех ситуациях и может быть предложен для выполнения молодым хирургам с приемлемым риском.
C. Deschamps и соавт. [31] проанализированы факторы, влияющие на частоту возникновения эмпиемы плевры и бронхоплевральной фистулы после пневмонэктомии у 713 пациентов, прооперированных в связи с разными причинами. Однофакторный анализ показал, что развитие бронхоплевральной фистулы было статистически значимо связано с дополнительным укрытием культи бронха (р=0,03). Бронхиальная культя, закрытая с помощью механического шва, осложнялась значимо реже, чем при закрытии вручную (р=0,009). Авторы пришли к выводу, что существует несколько послеоперационных факторов риска, связанных с увеличением частоты возникновения бронхоплевральной фистулы после пневмонэктомии. Профилактическое укрытие культи бронха лоскутом жизнеспособной ткани, а также аппаратное закрытие культи снижает риск возникновения бронхоплеврального свища. Следует отметить, что, хотя данное исследование не продемонстрировало снижения частоты возникновения бронхоплевральной фистулы после дополнительного укрытия культи бронха, в рутинной практике рекомендовано использовать данный прием у пациентов с высоким коморбидным статусом.
Метаанализ, опубликованный Di Maio и соавт. в 2015 г., посвящен дополнительному укрытию культи бронха после пневмонэктомии. Авторы оценили 21 работу из электронных баз данных, опубликованную за период с 1999 по 2012 г. В анализ вошли 3879 пациентов, из которых у 1774 (45,7%) было произведено дополнительное укрытие культи главного бронха [16, 31, 33—51]. Отбор пациентов для принятия решения о дополнительном укрытии культи бронха не производился случайным образом: в некоторых работах критерии не были указаны, в то время как в большинстве публикаций отмечено укрытие культи главного бронха после правосторонней пневмонэктомии, после которой риск возникновения бронхоплеврального свища считается традиционно высоким. В связи с этим базовый риск формирования бронхоплевральной фистулы в группе пациентов, которым выполнялось укрытие культи бронха, был систематически выше по сравнению с группой пациентов, которым укрытие не выполняли. По результатам метаанализа показано, что частота возникновения бронхоплеврального свища у пациентов, входящих в группу высокого риска и которым выполнено дополнительное укрытие культи бронха, была лишь немного выше, чем у пациентов с низкой степенью риска и которым укрытие не выполнялось — 6,3% против 4,0%.
Заключение
Таким образом, риск образования бронхоплеврального свища после резекции легких является многофакторным. В настоящее время существует очень мало объективных доказательств превосходства той или иной техники закрытия культи бронха при анатомических резекциях легких. Несмотря на прецизионную хирургическую технику, у пациентов с высокой степенью риска (в том числе с проведенной неоадъювантной химиолучевой терапией) образование бронхоплеврального свища может случиться даже при проведении местных профилактических мероприятий независимо от метода закрытия культи бронха [11].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Металлические скобы после операции на легких
Ушивание раны легкого. Шов Тигеля. Шов Фридриха. Шов Гарре—Талька. Швы трахеи и бронхов.
Ушивание раны легкого. Трудность наложения шва на ткань легкого обусловлена анатомическими особенностями его строения. Малая толщина висцеральной плевры, отсутствие мощного соединительнотканного каркаса, выраженное развитие эластической ткани и сосудистой сети приводят к тому, что после прокола ткани раневой канал расширяется и вокруг нити, проведенной через ткань, выходит воздух, а из разрушенных сосудов просачивается кровь. Часто при попытке крепко затянуть узел нить прорезает ткани, вызывая дополнительные повреждения.
Шов, наложенный на легкое, должен обеспечивать герметичность и гемостаз. Для достижения гемостаза шов необходимо накладывать на всю глубину раны. Герметичность шва достигают путем широкого соприкосновения висцеральной плевры.
Шов Тигеля используют при ушивании больших лисиных ран. Непосредственно под плеврой. отступя несколько миллиметров от края раны, параллельно ей проводят кетгутовую нить.
Такую же нить проводят параллельно другому краю раны. Затем накладывают отдельные узловые шелковые швы. причем иглу вка лывают и выкалывают за кетгутовыми нитями, которые предотвращают прорезывание швов при затягивании узлов.
Шов Фридриха — плевральный погружной шов выполняют при ушивании небольших ран.
Атравматическую иглу с тонкой шелковой нитью вкалывают со стороны плевры на расстоянии 5—8 мм от края раны, а выкалывают на расстоянии 1—3 мм от края раны. Затем иглу вкалывают на расстоянии 1—3 мм от противоположного края и выкалывают на расстоянии 5—8 мм. При завязывании узла достигается широкое соприкосновение поверхности висцеральной плевры. Недостатком шва является то, что он не обеспечивает надежный гемостаз.
Шов Гарре—Талька. Иглу вкалывают со стороны плевры на расстоянии 1,1—1,3 см от края раны, выкалывают на расстоянии 0,5—0,6 см. Затем нить проводят у самого края раны со стороны плевры на всю глубину раны и выводят у противоположного края раны. Отступив от него на 0,5—0,6 см, снова прокалывают плевру и подлежащую ткань легкого, выкалывая иглу на расстоянии 1,1 —1,3 см от края paны. При завязывании узла края раны сближаются и происходит широкое соприкосновение поверхностей плевры. Шов обеспечивает хороший гемостаз и достаточную герметичность раны.
Швы трахеи и бронхов.
Особенностью строения трахеи и бронхов является неоднородность их стенки. Под адвентициальной оболочкой, покрывающей трахею и бронхи снаружи, располагается волокнисто-хрящевая оболочка, состоящая из хрящевых полуколец. Свободные задние концы хрящей соединены пучками гладких мышечных клеток, которые вместе с эластическими и коллагеновыми волокнами образуют перепончатую стенку. Хрящи соединены между собой кольцевидными связками, переходящими кзади в перепончатую стенку. Слизистая оболочка располагается на подслизистой основе. В бронхах эта основа выражена слабо, вследствие чего слизистая оболочка может собираться в продольные складки.
Постоянное инфицирование слизистой оболочки, низкая регенеративная способность структур стенки трахеи и бронхов, обусловленная как разнородностью их гистологического строения, так и особенностями кровоснабжения, создают определенные трудности при оперативных вмешательствах на этих структурах.
Швы, накладываемые на трахею и бронхи, должны обеспечивать герметичность раны; не вызывать расстройства кровообращения по линии шва; сохранять достаточную прочность в течение длительного времени; не вызывать сужение просвета воздухоносных путей.
Целесообразным является разделение швов трахеи и бронхов на: а) швы, накладываемые с целью остановить проходимость дыхательных путей; б) швы, накладываете на культю трахеи, бронха. Необходимость наложения швов на трахею и бронхи с целью восстановить проходимость дыхательных путей возникает при повреждении трахеи и бронхов; трахеотомии и бронхотомии; окончатой резекции трахеи и бронхов; циркулярной резекции трахеи и бронхов. На культю бронха швы накладывают при пульмонэктомии и резекции легких.
В качестве шовного материала используют хромированный кетгут, тонкие капроновые, лавсановые, арселоновые, супрамидные нити (№ 0,1). Швы лучше накладывать круглыми атравматическими иглами. При использовании режущих игл в стенке остается отверстие, через которое может просачиваться воздух. При трахеостомии (бронхостомии) разрез стенки производят косо или продольно в перепончатой части или через кольцевидную связку. Рану ушивают узловыми швами с захватом всех слоев. Расстояние между швами не должно превышать 3—5 мм. Узлы завязывают только снаружи.
При небольших окончатых резекциях (обычно клиновидной формы) образовавшийся дефект стенки ушивают в поперечном направлении узловыми швами. В шов захватывают только межхрящевую часть или же нить проводят через середину хрящевого кольца. Вначале Для лучшей адаптации соединяемых краев накладывают провизорный П-образный шов на середину дефекта, затем приступают к наложению швов с краев.
Расстояние между швами должно составлять 3—5 мм. Узлы завязывают только снаружи. Линию шва часто укрепляют полоской плевры.
Сегментарные бронхи перевязывают лигатурой. Дистальнее лигатуры бронх прошивают и нить завязывают с обеих сторон. Периферический отдел бронха зажимают зажимом, по браншам которого бронх пересекают. Культю бронха погружают в ложе удаленного сегмента.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Признаки субдолевой резекции легкого на рентгене, КТ
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Клиновидная резекция (неанатомическая субдолевая резекция)
• Сегментэктомия (анатомическая субдолевая резекция)
2. Определение:
• Анатомическая субдолевая резекция (сегментэктомия): удаление одного и более сегментов; требует диссекции соответствующих артерии, вены и бронхов
• Неанатомическая субдолевая резекция (клиновидная): удаление периферической части легкого, содержащей патологическое образование, без удаления структур корня легкого
(а) Пациент, перенесший субдолевую резекцию по поводу периферического рака легкого на ранней стадии. При прицельной рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяются вертикально ориентированные металлические скобы. Также выявляются изменения в заднем отрезке ребра слева, обусловленные торакотомией.
(б) У этого же пациента на совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости (слева)и на реконструкции в кососагиттальной плоскости в режиме MIP (справа) хирургическая скоба выглядит соответственно в виде небольшого плотного узелка и в виде линейной структуры Хирургическая скоба в аксиальной плоскости может имитировать кальцифицированный узелок.
б) Лучевые признаки:
1. Рентгенография после субдолевой резекции легкого:
о Хирургические скобы:
- Рентгеноплотная линия шва (металлической плотности)
- Может имитировать кальцифицированные гранулемы
о Признаки объемного уменьшения легкого (например, высокое стояние купола диафрагмы, смещение средостения)
о Признаки торакотомии (например, переломы или деформация ребер)
2. КТ после субдолевой резекции легкого:
• Хирургические скобы:
о В аксиальной плоскости могут имитировать кальцифицированные гранулемы
о При мультипланарной реконструкции (т.е. в сагиттальной и коронарной плоскостях) характеризуются линейной формой; режим MIP позволяет более детально разглядеть структуру хирургического шва
о Утолщение прилежащих отделов плевры (послеоперационные изменения)
• Визуализация мягких тканей вблизи хирургических скоб (часто):
о Обычно вследствие ателектаза или рубцевания
о При узловом или массивном характере изменений следует заподозрить местное рецидивирование:
- Динамический контроль при КТ позволяет выявить изменения в размере
- При ФДГ-ПЭТ/КТ определяется повышенный уровень поглощения ФДГ
в) Дифференциальный ряд заболеваний:
1. Кальцифицированные гранулемы:
• Имеют узловую структуру в аксиальной плоскости и при мультипланарной реконструкции
(а) Пациент, перенесший субдолевую резекцию. На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением (слева) и в режиме MIP (справа) в средней доле определяется небольшое узловое образование металлической плотности. Е Я в режиме MIP видна линейная структура данного образования.
(б) Пациент, перенесший субдолевую резекцию. На совмещенных изображениях при нативной КТ (слева) и ФДГ-ПЭТ (справа) вокруг хирургических скоб визуализируется мягкотканный компонент со спикулообраз-ным контуром, который интенсивно накапливает ФДГ. Картина соответствует местному рецидивированию.
д) Список литературы:
1. Asamura Н: Role of limited sublobar resection for early-stage lung cancer: steady progress. J Clin Oncol. 32(23):2403-4, 2014
2. Cao C et al: Meta-analysis of intentional sublobar resections versus lobectomy for early stage non-small cell lung cancer. Ann Cardiothorac Surg. 3(2): 134-41, 2014
3. Fox M et al: Surgical management of pulmonary carcinoid tumors: sublobar resection versus lobectomy. Am J Surg. 205(2):200-8, 2013
4. Kaifi JT et al: Indications and approach to surgical resection of lung metastases. J Surg Oncol. 102(2):187-95, 2010
Этапы и техника срединной стернотомии
а) Показания для стернотомии:
- Плановые: доступ ко всем структурам переднего средостения и, при необходимости, операции на обоих легких.
- Альтернативные доступы: боковая торакотомия.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: в зависимости от основного заболевания.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Расхождение раны
- Наложение проволочных швов, поломка проволоки
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ. Разрез от надгрудинной вырезки до мечевидного отростка.
ж) Этапы срединной стернотомии:
- Положение пациента и доступ
- Обнажение передней поверхности грудины
- Рассечение грудины
- Наложение костного воска
- Проволочные швы грудины
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы. Непосредственно за грудиной можно обнаружить вилочковую железу (обычно атрофированную у взрослых), безымянную вену сверху и перикард снизу. С боковых сторон перикард покрывают плевральные синусы.
и) Меры при специфических осложнениях:
- Нестабильность грудины в послеоперационном периоде: причина либо в поломке проволоки, либо в раневой инфекции.
- Предупреждение: опасайтесь медиастинита.
- Поломка проволоки требует повторного наложения проволочного шва; инфекция может потребовать введения промывных дренажей и реконструкции мышечным лоскутом.
к) Послеоперационный уход после срединной стернотомии:
- Медицинский уход: в зависимости от общей ситуации.
л) Оперативная техника срединной стернотомии:
- Положение пациента и доступ
- Обнажение передней поверхности грудины
- Рассечение грудины
- Наложение костного воска
- Проволочные швы грудины
1. Расположение и доступ. Разрез выполняется по средней линии от надгрудинной вырезки до верхушки мечевидного отростка грудины.
2. Обнажение передней поверхности грудины. После рассечения кожи, до грудины с помощью диатермии рассекается подкожная клетчатка. Над надкостницей грудины образуется множество мелких кровоточащих точек, что требует немедленной коагуляции. После полного обнажения грудины краниальнее рукоятки грудины вводится крючок Кохера, и постепенно обнажается надгрудинная вырезка.
Для проведения пальца за надгрудинную вырезку и получения доступа в загрудинное пространство выполняется тупая диссекция тупфером и пальцем. Пальпирующий палец позволяет отодвинуть мягкотканые структуры глубже в загрудинное пространство. Таким же образом указательный палец проводится за грудину из нижней части раны. Для этого, при необходимости, может быть резецирован мечевидный отросток.
3. Рассечение грудины. После широкого дорзального обнажения грудины осциллирующая пипа заводится за краниальный конец грудины, и грудина последовательно перепиливается в каудальном направлении при орошении физиологическим раствором. При этом хирург направляет пилу с усилием в вентральном направлении, чтобы подошва пилы скользила непосредственно по задней поверхности грудины.
4. Наложение костного воска. Обе поверхности разреза грудины заклеиваются костным воском для остановки кровотечения из костного мозга. Введение самоудерживающегося ретрактора для грудной клетки обеспечивает доступ в переднее средостение.
5. Проволочные швы грудины. После завершения манипуляций в средостении грудина обычно сшивается четырьмя или пятью проволочными швами. Эти швы проводятся вокруг обеих половин грудины между местами прикрепления ребер и захватываются с каждой стороны зажимами Кохера. Начиная с краниального шва, оба конца каждой проволоки скручиваются друг с другом перекрещиванием и стягиванием концов.
Выступающие концы скрученной проволоки обрезаются до длины около 1 см над грудиной, сгибаются и утапливаются в грудину. Операция завершается непрерывным подкожным швом и кожными скобками. Обычно этому предшествует введение подгрудинных дренажей, которые необходимо подключить к бутылям с водяным замком.
Видео урок техники стернотомии
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Большинство операций на сердце выполняется с применением срединного трансстернального доступа. Несмотря на почти вековой опыт использования этого доступа, по-прежнему остается высоким риск возникновения послеоперационных осложнений, в том числе такого грозного, как медиастинит, сопровождающийся высоким уровнем летальности [1, 2, 6-8].
Решающую роль в профилактике местных осложнений после срединной стернотомии играет надежная и правильная фиксация грудины после операции. С этой целью чаще всего применяют стальную проволоку, основным недостатком которой является довольно частое прорезывание кости, особенно при кашле или глубоком дыхании. По разным данным [6, 8], частота несостоятельности грудины после стандартной фиксации вследствие механических повреждений или инфицирования составляет от 0,5 до 8%. В связи с этим в настоящее время разрабатываются и внедряются в практику новые материалы и способы остеосинтеза грудины. Одним из таких способов является использование фиксаторов на основе никелида титана с эффектом памяти формы.
Цель настоящего исследования - предварительная оценка результатов использования в кардиохирургической практике фиксаторов с саморегулирующейся компрессией на основе никелида титана.
Материал и методы
За период с июня 2008 г. по июль 2010 г. в отделении кардиохирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского у 140 больных с целью остеосинтеза грудины после кардиохирургических вмешательств использовали фиксаторы с саморегулирующейся компрессией (МАТИ-КИМПФ, ЗАО «КИМПФ», Москва). Спектр хирургических операций включал: аортокоронарное шунтирование (108, из них без искусственного кровообращения 14), протезирование клапанов сердца (18), вмешательства по поводу врожденных пороков и образований в полостях сердца (14). Предоперационную подготовку и сами операции производили по стандартным методикам. С целью профилактики периоперационных инфекционных осложнений всем больным вводили цефазолин по следующей схеме: 1 г до операции, 1 г во время стернотомии, 1 г после искусственного кровообращения. Продольный разрез кожи производили скальпелем. Подкожную жировую клетчатку, надкостницу грудины рассекали электрокоагулятором строго по срединной линии. Стернотомию выполняли пилой Джигли или электростернотомом, что предпочтительнее, поскольку менее травматично позволяет производить манипуляцию. C целью остановки кровотечения из губчатого вещества грудины использовали хирургический воск (Bon Wax, «Ethicon») либо тканевый гемостатик на основе окисленной регенирированной целлюлозы (Surgisel Nu-Knit, «Ethicon»). При операциях прямой реваскуляризации миокарда в 100% наблюдений в качестве кондуита использовали скелетизированную левую внутреннюю грудную артерию, при этом ее выделяли от подключичной вены до бифуркации с обязательным пересечением 1-й межреберной ветви. После выполнения основного этапа операции устанавливали дренажные системы по схеме перикард - переднее средостение (при вскрытии плевральных полостей осуществляли дополнительное их срединное дренирование). С целью остеосинтеза грудины использовали специальные фиксаторы с саморегулирующейся компрессией. Под пальпаторным контролем с помощью электрокоагулятора формировали отверстия по краю грудины с первого по четвертое межреберья (рис. 1). Рисунок 1. Формирование отверстий для установки скобфиксаторов. Далее двойными лавсановыми нитями №8, наложенными соответственно выше и ниже сформированных отверстий через рукоятку и тело, сводили края грудины. Определяли размер скобы-фиксатора специальным измерителем. Необходимый фиксатор, охлаждаясь в ледяной каше в течение нескольких секунд, приобретал пластичность. Специальным инструментом-деформатором скобу устанавливали в подготовленные отверстия (при этом ощущался характерный щелчок, свидетельствующий о правильном положении скобы). Перед установкой дополнительно разводили дужки скобы-фиксатора иглодержателем для лучшего обхвата краев грудины. После этого ассистент смоченным в горячем физиологическом растворе тупфером нагревал скобу, которая под воздействием температуры принимала исходную «рабочую» форму (рис. 2). Рисунок 2. Окончательный вид раны после установки скобфиксаторов. После остеосинтеза рану ушивали послойно. Терапию антибиотиками (цефазолин) проводили стандартно на протяжении первых 5 сут после операции.
Результаты и обсуждение
Оперированы 140 пациентов, из них 30 (21,4%) женщин. Возраст больных составил 55,9±13,4 года. Средний индекс массы тела был 27,3±0,64 кг/м 2 . Из сопутствующих заболеваний стоит отметить хроническую обструктивную болезнь легких у 24 (17,1%) больных и сахарный диабет у 11 (7,9%). У 32 (22,9%) больных имелся выраженный остеопороз грудины. Средняя длительность операции в исследуемой группе составила 257,8±44 мин, ИК (126 операций) - 102,4±11,7 мин, пережатия аорты (118 операций с пережатием аорты и с кардиоплегической остановкой сердца) - 56,8±22,6 мин, наружное охлаждение сердца использовали в 118 наблюдениях.
У всех 140 больных с помощью скоб-фиксаторов интраоперационно был выполнен удовлетворительный остеосинтез грудины, при этом в 132 (94,3%) наблюдениях для этой цели было использовано 4 скобы, в 8 (5,7%) - в связи с узкими межреберными промежутками удалось имплантировать только 3 фиксатора, что не повлияло на заживление стернотомной раны.
В послеоперационном периоде у 136 (97,1%) пациентов остеосинтез грудины оказался полностью состоятельным. В 4 (2,9%) наблюдениях потребовалось повторное вмешательство для реостеосинтеза грудины. У 2 пациентов на фоне длительно текущего сахарного диабета возникла нестабильность грудины без инфекционного компонента, потребовавшая реостеосинтеза грудины с заменой скоб-фиксаторов на меньший типоразмер. У 2 пациентов в связи с развившимися инфекционными осложнениями (стерномедиастинит) потребовались длительное стационарное лечение, пролонгированная антибиотикотерапия, многократная санация послеоперационной раны груди с последующим реостеосинтезом грудины скобами-фиксаторами из никелида титана и торакопластикой местными тканями. Стоит отметить, что у одного из этих больных, оперированного по срочным показаниям по поводу острого коронарного синдрома, за 3 мес до поступления в наше отделение после перенесенного острого инфаркта миокарда проводили искусственную вентиляцию легких в течение 40 сут, осложнившуюся абсцедирующей пневмонией. Это скорее всего и послужило причиной развития столь грозного осложнения. Ни в одном наблюдении мы не отметили повреждений окружающих органов и тканей.
Поиск новых методов фиксации грудины специалисты единогласно связывают с актуальностью данной проблемы [1-3, 9]. В литературе известно более 40 различных методов соединения грудины после различных вмешательств, в том числе и переломов [4]. Однако эти методы не лишены недостатков: разрыв и прорезывание проволоки, миграция фиксаторов, установленных на грудную кость, вероятность повреждения внутренних органов. Все это влечет за собой длительное нахождение больных в стационаре, дорогостоящее лечение, а также высокую летальность в связи с несостоятельностью шва грудины, инфицированием, возникновением медиастинита и остеомиелита грудины [5, 8, 9]. Кроме того, описанные методы порой трудоемки и отнимают много времени, что также немаловажно при выполнении операции.
Значительный интерес представляют работы по изучению фиксаторов из сплава металлов с эффектом памяти формы. В охлажденном виде они могут принимать любую форму, удобную для их установки. При температуре тела человека фиксаторы возвращаются к прежней заданной форме, проявляя сверхупругие свойства. Изделия из сплава на основе титана - продукт высоких технологий, нашедший широкое применение в медицинской практике в нашей стране и за рубежом [1-3, 5, 7, 9, 10]. Сплавы на основе никелида титана обладают высокой коррозионной стойкостью во многих агрессивных средах и биологической совместимостью с тканями организма человека. Их механическое поведение под нагрузкой определяется температурой и может быть приведено к подобному поведению твердых тканей человека путем специальной термической обработки. Они проявляют особые функциональные свойства, такие как эффект запоминания формы и сверхупругость, которые позволяют создавать конструкции, контролируемо изменяющие свою форму при нагреве и выполняющие заданную работу. Сочетание перечисленных свойств определило высокий интерес к сплавам на основе никелида титана как материалам для имплантатов и медицинских инструментов.
Рассматриваемая методика остеосинтеза грудины после срединной стернотомии скобами-фиксаторами на основе никелида титана проста и после отработки техники занимает не более 10 мин. В случае необходимости экстренного повторного вмешательства рестернотомия осуществляется в считанные секунды даже в условиях отделения реанимации и не требует специального инструментария.
При стандартной методике стернорафии стальной проволокой имеется риск повреждения легкого с развитием в послеоперационном периоде пневмоторакса, а также ранения внутренних грудных артерий, что чревато серьезным кровотечением. Форма, а также процесс имплантации скоб-фиксаторов исключают повреждение окружающих тканей и органов.
При необходимости реостеосинтеза по поводу несостоятельности грудины (неинфекционного генеза) традиционная стернорафия требует выделения задней пластинки кости, при этом высок риск повреждения подлежащих органов из-за выраженного спаечного процесса в грудной полости. При использовании скоб-фиксаторов достаточно обнажения передней поверхности грудины.
Процесс реабилитации больных при использовании данной методики проходит более гладко, больные предъявляют меньше жалоб на боли в области грудины и нуждаются в меньшем объеме обезболивающих средств, при этом ношение специальных корсетов мы рекомендуем в течение 1-го месяца после операции.
Следует также отметить, что наличие фиксаторов в организме не препятствует проведению диагностических процедур, таких как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
Таким образом, применение скоб-фиксаторов из никелида титана позволяет эффективно осуществить надежный стабильный остеосинтез грудины, минимизировать риск повреждения ретростернальных структур, а также снизить тяжесть и сроки послеоперационной реабилитации больных после кардиохирургических вмешательств.
Читайте также: