Металлические лигатуры на грудине
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия
Центр кардиохирургии ГБУ Ростовской области "Ростовская областная клиническая больница №1"
Сравнительная эффективность различных методов остеосинтеза грудины после аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца на фоне избыточной массы тела
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(5): 38‑41
Дюжиков А.А., Карташов А.А. Сравнительная эффективность различных методов остеосинтеза грудины после аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца на фоне избыточной массы тела. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(5):38‑41.
Dyuzhikov AA, Kartashov AA. Comparative efficacy of different sternum osteosynthesis techniques in obese patients with coronary heart disease after coronary artery bypass grafting. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(5):38‑41. (In Russ.).
Проведен сравнительный анализ использования для остеосинтеза грудины после операции аортокоронарного шунтирования полиамидной монофиламентной нити (35 больных) и стальной проволоки (50 больных) у пациентов с ишемической болезнью сердца и ожирением. Доказано, что проведение остеосинтеза грудины капроном по сравнению с традиционным способом с помощью проволоки сопровождается снижением частоты развития инфекционных осложнений после срединной стернотомии и числа случаев нестабильности грудины, ограничением воспалительных реакций с развитием лейкоцитоза, сокращением сроков пребывания больных в стационаре, снижением объема антибиотикотерапии и выраженности боли в грудине в отдаленном послеоперационном периоде.
Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) — одна из самых частых среди кардиохирургических вмешательств. Наиболее удобным и распространенным доступом при выполнении АКШ является срединная стернотомия, предоставляющая для кардиохирурга наибольшую свободу действий [1]. Тем не менее в ходе операции происходят травматическое повреждение грудной клетки, перикарда и сосудов, нарушение каркасности грудной клетки, выделение внутренней грудной артерии, что усложняет заживление и ухудшает качество жизни пациентов. По данным отечественных авторов [3], осложнения срединной стернотомии у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после АКШ развиваются в 0,5—5,9% случаев. По результатам исследования зарубежных авторов, такие послеоперационные осложнения срединной стернотомии, как несостоятельность шва грудины, острый медиастинит и остеомиелит грудины и ребер, составляют 0,4—6% [5, 11, 12]. При этом в случае развития послеоперационного медиастинита летальность пациентов достигает 14—47% [2, 6].
Для остеосинтеза грудины после срединной стернотомии используют различные методики и материалы. Наиболее распространен шов грудины стальной проволокой [11]. Однако не существует единого стандарта в вопросе выбора методики остеосинтеза грудины. Указания в литературе на альтернативные способы соединения грудины носят рекомендательный характер, несмотря на то что опыт применения новых методов указывает на удовлетворительные результаты [9]. Многие современные способы стабилизации грудины эффективны, но дорогостоящи, поэтому мы рассматриваем два наиболее удобных и распространенных способа: использование металлической проволоки и полиамидной монофиламентной нити.
В настоящее время выявлены закономерности и факторы риска развития послеоперационной инфекции грудины и ее расхождения у больных ИБС после АКШ [7, 8, 10]. Однако необходимы дополнительные исследования по обоснованию сравнительной эффективности различных методов закрытия срединной стернотомии и стратегии профилактики осложнений после операций на открытом сердце при сопутствующих заболеваниях пациентов. Поиск новых высокотехнологичных материалов для остеосинтеза грудины у больных ИБС на фоне ожирения и нарушений углеводного обмена позволит повысить качество лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, предупредить развитие опасных осложнений, что подчеркивает актуальность исследования.
Материал и методы
В исследование вошли 85 больных с ИБС и ожирением, которым выполнялись операции шунтирования коронарных артерий (в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии раствором кустодиола). У 35 больных (основная группа) остеосинтез грудины после АКШ выполняли полиамидной монофиламентной нитью Мединж №8. У 50 больных (контрольная группа) остеосинтез проводили традиционно: при стабилизации грудины использовали стальную проволоку.
Для оценки степени ожирения рассчитывали индекс массы тела (ИМТ). Уровень гликированного гемоглобина в крови определяли методом ионно-обменной хроматографии на микроколонках («Boehringer Mancheim», Австрия). Расчет индекса инсулинорезистентности у больных проводили по методу НОМА (homeostasis model assessment). У всех больных определяли свободную и связанную фракции воды в компонентах крови термогравиметрическим методом [4].
Статистический анализ данных исследования выполняли с помощью программы Statistica 7.0.
Результаты
Частота развития осложнений, связанных с зоной грудины, в зависимости от типа остеосинтеза грудины представлена в табл. 1.
Поверхностные гнойные раневые осложнения в основной группе встречались в 25,7% случаев, в основной группе — в 44%. Нестабильность грудины, а также медиастинит у пациентов при остеосинтезе грудины капроном не встречались. При традиционном остеосинтезе стальной проволокой прорезывание швов с развитием частичной или тотальной нестабильности грудины наблюдалось в 38% случаев, а медиастинит, потребовавший повторного хирургического вмешательства, — в 22%. Во всех случаях медиастинит был серозным. При традиционном остеосинтезе проволокой лихорадка (повышение температуры тела более 38 °С) возникла у 28% больных, при остеосинтезе монофиламентной нитью — у 11,4%. Таким образом, остеосинтез монофиламентной нитью сопровождается более низкой частотой развития инфекционных осложнений и нестабильности грудины. Использование капрона при остеосинтезе по сравнению со стальной проволокой обеспечивали также манипуляционные удобства для хирурга, меньшую вероятность травматизации рук хирурга, тем самым снижая возможность инфицирования во время операции. Анализ относительного риска показывает, что проведение остеосинтеза монофиламентной нитью было «защитным» фактором в отношении развития таких инфекционных осложнений, как прорезывание швов грудины с развитием частичной или тотальной нестабильности грудины, а также серозный медиастинит; влияние типа остеосинтеза на развитие этих осложнений было статистически значимым. В отношении развития поверхностных гнойных раневых осложнений и лихорадки статистически значимого влияния типа остеосинтеза грудины не обнаружено.
Динамику интенсивности боли в послеоперационный период у больных после АКШ в зависимости от типа остеосинтеза определяли в 1-ю неделю после операции, на 7—20-й день после хирургического вмешательства и через 6 мес. В 1-ю неделю после операции больные испытывали выраженную боль, причем межгрупповых различий в этот период в зависимости от типа остеосинтеза не наблюдалось: 8,4±0,3 и 8,7±0,2 балла в основной и контрольной группах соответственно. На госпитальном этапе наблюдения (7—20 дней после операции) при остеосинтезе грудины капроном средняя оценка интенсивности боли была выше, чем при сшивании грудины стальной проволокой (6,8±0,1 и 5,7±0,3 балла соответственно). Это можно объяснить тем, что при остеосинтезе капроном на первых этапах заживления стернотомной раны нет такой жесткости фиксации краев раны, как при использовании стальной проволоки. На отдаленном этапе наблюдения за больными при остеосинтезе капроном интенсивность боли (1,8±0,3 балла) была ниже, чем при традиционном остеосинтезе (3,9±0,2 балла). Это можно объяснить эффектом инородного тела при наличии стальной проволоки. Наличие стальной проволоки в отдаленном периоде затрудняет проведение компьютерной томографии для контроля качества остеосинтеза грудины. Между тем при остеосинтезе капроном проведение компьютерной томографии позволило контролировать эффективность остеосинтеза.
В совокупности инфекционно-гнойные осложнения у больных после остеосинтеза проволокой встречались в 66% случаев, а при остеосинтезе капроном — в 25,7%.
По критерию Пирсона χ 2 были определены факторы риска развития инфекционно-гнойных осложнений после АКШ у больных ИБС и ожирением. Результаты этого анализа представлены в табл. 2.
Анализ полученных результатов позволил установить, что наибольшее влияние на развитие инфекционно-гнойных осложнений после АКШ у больных ИБС и ожирением оказывал тип остеосинтеза (χ 2 =14,87). На втором и третьем месте по силе сопряжения были нарушения углеводного обмена (χ 2 =11,73) и ожирение (χ 2 =10,38). К патогенетически значимым факторам, способствующим развитию инфекционно-гнойных осложнений, можно также отнести нарушения водного обмена с развитием дисбаланса, связанного с повышением объема свободной и снижением объема связанной воды, инсулинорезистентность.
На следующем этапе исследования инфекционно-гнойные осложнения были разделены на поверхностные инфекции послеоперационной раны и инфекции средостения. Безусловно, по значимости для состояния больного медиастинит играл большую роль, чем поверхностные инфекционные осложнения в области хирургической раны. При традиционном остеосинтезе проволокой инфекции послеоперационной раны встречались в 44% случаев, а при альтернативном остеосинтезе капроном — в 25,7%. Ранжирование факторов, влияющих на развитие инфекции послеоперационной раны после АКШ у больных ИБС и ожирением, было следующим: на первом месте по силе сопряжения — нарушения углеводного обмена и степень их компенсации, на втором — ожирение, на третьем — тип остеосинтеза. Патогенетически важную роль в развитии инфекции играли также инсулинорезистентность и изменения водного обмена.
Медиастинит встречался только при традиционном остеосинтезе проволокой в 22% наблюдений. Наибольшее влияние на развитие инфекции средостения оказывал тип остеосинтеза (χ 2 =19,08). На втором и третьем месте по силе сопряжения были нарушения водного обмена (χ 2 =10,93) и ожирение (χ 2 =10,21). К патогенетически значимым факторам, способствующим развитию инфекции средостения, можно также отнести нарушения углеводного обмена.
Для развития инфекции средостения по сравнению с инфекцией грудины тип остеосинтеза и нарушения водного обмена имели большее влияние, а параметры углеводного обмена — меньшее. Таким образом, тип остеосинтеза и изменения водного обмена могут рассматриваться как патогенетические факторы медиастинита наряду с общеизвестными факторами. При остеосинтезе грудины проволокой за счет прорезывания швов и негерметичности повышается циркуляция тканевой жидкости из подкожной жировой клетчатки в полость средостения, что способствует развитию медиастинита. Увеличение объема свободной воды и снижение объема связанной с клеточными элементами воды способствуют обмену тканевой жидкости между подкожной жировой клетчаткой и средостением, а также созданию гидродинамического застоя в средостении, благоприятствующего воспалению.
Поскольку большинство осложнений после срединной стернотомии было связано с развитием инфекции в области хирургического вмешательства, у больных в раннем послеоперационном периоде была изучена динамика количества лейкоцитов в периферической крови, а также проведены микробиологические исследования отделяемого из раны. У пациентов вне зависимости от типа остеосинтеза в 1-е сутки после операции наблюдался лейкоцитоз. При остеосинтезе грудины капроном нормализация количества лейкоцитов в периферической крови отмечалось, начиная с 5-го дня после операции (8,9±0,1·10 9 /л). При традиционном типе остеосинтеза проволокой снижение количества лейкоцитов крови наблюдалось с 10-х суток (10,7±0,4·10 9 /л), однако нормализация показателей в эти сроки не происходила. Наибольшие различия по числу лейкоцитов в периферической крови в изучаемых группах наблюдалась на 7-й день после операции (8,1±0,4 и 13,2±0,3·10 9 /л в основной и контрольной группах соответственно).
Меньшее число осложнений в основной группе привело к сокращению сроков пребывания больных в стационаре: при остеосинтезе грудины капроном колебалась от 16 до 21 дня, а при традиционном остеосинтезе — от 17 до 40 дней. В среднем в основной группе продолжительность пребывания больных в стационаре составила 18,1±1,5 дня, что на 34,6% (p<0,001) меньше, чем в контрольной группе (27,7±2,8 дня).
При остеосинтезе капроном отмечено снижение потребности в назначении антибиотиков: комбинированная антибиотикотерапия в основной группе была назначена 19 (54,3%) пациентам, тогда как в контрольной группе — 47 (94%). Продолжительность антибиотикотерапии в основной и контрольной группах составила 7,2±0,5 и 17,1±2,5 дня соответственно.
Выводы
1. Выполнение остеосинтеза грудины монофиламентной полиамидной нитью по сравнению с традиционным способом сопровождается уменьшением числа инфекционных осложнений после срединной стернотомии и случаев нестабильности грудины, ограничением воспалительных реакций с развитием лейкоцитоза, сокращением сроков пребывания больных в стационаре, сокращением объема антибиотикотерапии и выраженности боли в грудине в отдаленный послеоперационный период.
2. У больных после АКШ на фоне сопутствующих заболеваний (ожирение, сахарный диабет) дополнительными факторами риска развития инфекционных послеоперационных осложнений выступают тип остеосинтеза (капроном или стальной проволокой), изменения водного обмена, инсулинорезистентность.
Преимущества и недостатки остеосинтеза грудины при операциях на сердце металлической проволокой и леской
Фасхутдинов Н. Г., Сибагатуллин Н. Г., Ягафаров И. Р., Закиров И. Р., Хатыпов М. Г., Гусманов Д. С., Ишмуратова З. Ш., Бикчантаев А. А.
МСЧ ОАО Татнефть и г. Альметьевска;
Цель.
Представить результаты использования для остеосинтеза грудины, металлической проволоки и лески в кардиохирургической практике.
Материалы и методы.
С декабря 2008 г. по июль 2014 г. в отделении кардиохирургии Медсанчасти ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска прооперировано на сердце стернотомным доступом 1003 больных. Традиционно в МСЧ для остеосинтеза грудины используется леска или металлическая проволока. В настоящее время накоплен опыт применения металлической проволоки (Стальная проволока «Ethicon») n=785 (78,2%), что составляло 1 группу исследуемых и леской («Медкапрон мононить белый») n=218 (21,7%), которые вошли во 2 группу. Возраст больных составил от 18 до 82 лет (в среднем 57,6+ 7,2 лет). Из них мужчин 722 (72%), женщин 281 (28%). ХОБЛ в анамнезе составляло 274. Из числа оперированных больных злоупотребляли курением табака 752 мужчин (75%) и 10 женщин (9,7%). Пациенты с сахарным диабетом было 413 (41,2%), которые перенесли операцию на сердце. Техника остеосинтеза грудины: При остеосинтезе грудины металлической проволокой чрезкостным прошиванием краев грудины добивались полной адаптации краев распила и жесткой фиксации. При ушивании грудины обвивным швом леской с захватом двух межреберий достигали умеренной компрессии краев распила. Обязательным элементом применения лески является тугое дотягивание лигатуры на втором узле, путем соскальзывания первого узла до упора (предела), сохраняя незначительную подвижность стернотомной раны. Оценка процесса заживления раны: клинически – наличие или отсутствие воспалительных явлений, подвижности и флотации грудины, лабораторная диагностика анализа крови, температурная кривая, функции внешнего дыхания, рентгенологические методы обследования, ЭхоКГ, КТ.
Результаты.
1 группу в основном были включены больные с реваскуляризацией миокарда. Из 785 больных у 719 (91,7%) наблюдалась первичное заживление послеоперационной раны. Раневые осложнения были у 49 (6,3%). Передний медиастинит в 9 случаях. Нестабильность краев грудины у 15, диастаз грудины у 10 пациентов. 2 группу составляли больные с ППС, ВПС, сочетанные клапанная и коронарная патология, аневризмы ЛЖ и восходящего отдела аорты. Из 218 пациентов первичное заживление раны отмечено у 213 (98%). Нестабильность краев грудины составило 10 человек, диастаз грудины не встречалось.
Выводы.
1. Частота поверхностных раневых осложнений, из стернотомного доступа не превышает 7% из общего числа оперированных больных и не зависит от вида использованного шовного материала для остеосинтеза грудины.
2. При сравнительном анализе после остеосинтеза грудины металлической проволокой больше данных за прорезывания металлическими швами грудины с формированием нестабильности и диастаза грудины (КТ грудины). При применении «медкапрона» нестабильность краев грудины с незначительным сохранением функциональной подвижности стернотомной раны отмечено в первые сутки после операции. К моменту выписки в данной группе нестабильность и диастаз грудины не наблюдаются.
Комментарии посетителей
Комментарии могут отправлять участники данного мероприятия или члены Ассоциации.
Преимущества членства в ассоциации
Металлические лигатуры на грудине
Большинство операций на сердце выполняется с применением срединного трансстернального доступа. Несмотря на почти вековой опыт использования этого доступа, по-прежнему остается высоким риск возникновения послеоперационных осложнений, в том числе такого грозного, как медиастинит, сопровождающийся высоким уровнем летальности [1, 2, 6-8].
Решающую роль в профилактике местных осложнений после срединной стернотомии играет надежная и правильная фиксация грудины после операции. С этой целью чаще всего применяют стальную проволоку, основным недостатком которой является довольно частое прорезывание кости, особенно при кашле или глубоком дыхании. По разным данным [6, 8], частота несостоятельности грудины после стандартной фиксации вследствие механических повреждений или инфицирования составляет от 0,5 до 8%. В связи с этим в настоящее время разрабатываются и внедряются в практику новые материалы и способы остеосинтеза грудины. Одним из таких способов является использование фиксаторов на основе никелида титана с эффектом памяти формы.
Цель настоящего исследования - предварительная оценка результатов использования в кардиохирургической практике фиксаторов с саморегулирующейся компрессией на основе никелида титана.
За период с июня 2008 г. по июль 2010 г. в отделении кардиохирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского у 140 больных с целью остеосинтеза грудины после кардиохирургических вмешательств использовали фиксаторы с саморегулирующейся компрессией (МАТИ-КИМПФ, ЗАО «КИМПФ», Москва). Спектр хирургических операций включал: аортокоронарное шунтирование (108, из них без искусственного кровообращения 14), протезирование клапанов сердца (18), вмешательства по поводу врожденных пороков и образований в полостях сердца (14). Предоперационную подготовку и сами операции производили по стандартным методикам. С целью профилактики периоперационных инфекционных осложнений всем больным вводили цефазолин по следующей схеме: 1 г до операции, 1 г во время стернотомии, 1 г после искусственного кровообращения. Продольный разрез кожи производили скальпелем. Подкожную жировую клетчатку, надкостницу грудины рассекали электрокоагулятором строго по срединной линии. Стернотомию выполняли пилой Джигли или электростернотомом, что предпочтительнее, поскольку менее травматично позволяет производить манипуляцию. C целью остановки кровотечения из губчатого вещества грудины использовали хирургический воск (Bon Wax, «Ethicon») либо тканевый гемостатик на основе окисленной регенирированной целлюлозы (Surgisel Nu-Knit, «Ethicon»). При операциях прямой реваскуляризации миокарда в 100% наблюдений в качестве кондуита использовали скелетизированную левую внутреннюю грудную артерию, при этом ее выделяли от подключичной вены до бифуркации с обязательным пересечением 1-й межреберной ветви. После выполнения основного этапа операции устанавливали дренажные системы по схеме перикард - переднее средостение (при вскрытии плевральных полостей осуществляли дополнительное их срединное дренирование). С целью остеосинтеза грудины использовали специальные фиксаторы с саморегулирующейся компрессией. Под пальпаторным контролем с помощью электрокоагулятора формировали отверстия по краю грудины с первого по четвертое межреберья (рис. 1). Рисунок 1. Формирование отверстий для установки скобфиксаторов. Далее двойными лавсановыми нитями №8, наложенными соответственно выше и ниже сформированных отверстий через рукоятку и тело, сводили края грудины. Определяли размер скобы-фиксатора специальным измерителем. Необходимый фиксатор, охлаждаясь в ледяной каше в течение нескольких секунд, приобретал пластичность. Специальным инструментом-деформатором скобу устанавливали в подготовленные отверстия (при этом ощущался характерный щелчок, свидетельствующий о правильном положении скобы). Перед установкой дополнительно разводили дужки скобы-фиксатора иглодержателем для лучшего обхвата краев грудины. После этого ассистент смоченным в горячем физиологическом растворе тупфером нагревал скобу, которая под воздействием температуры принимала исходную «рабочую» форму (рис. 2). Рисунок 2. Окончательный вид раны после установки скобфиксаторов. После остеосинтеза рану ушивали послойно. Терапию антибиотиками (цефазолин) проводили стандартно на протяжении первых 5 сут после операции.
Результаты и обсуждение
Оперированы 140 пациентов, из них 30 (21,4%) женщин. Возраст больных составил 55,9±13,4 года. Средний индекс массы тела был 27,3±0,64 кг/м 2 . Из сопутствующих заболеваний стоит отметить хроническую обструктивную болезнь легких у 24 (17,1%) больных и сахарный диабет у 11 (7,9%). У 32 (22,9%) больных имелся выраженный остеопороз грудины. Средняя длительность операции в исследуемой группе составила 257,8±44 мин, ИК (126 операций) - 102,4±11,7 мин, пережатия аорты (118 операций с пережатием аорты и с кардиоплегической остановкой сердца) - 56,8±22,6 мин, наружное охлаждение сердца использовали в 118 наблюдениях.
У всех 140 больных с помощью скоб-фиксаторов интраоперационно был выполнен удовлетворительный остеосинтез грудины, при этом в 132 (94,3%) наблюдениях для этой цели было использовано 4 скобы, в 8 (5,7%) - в связи с узкими межреберными промежутками удалось имплантировать только 3 фиксатора, что не повлияло на заживление стернотомной раны.
В послеоперационном периоде у 136 (97,1%) пациентов остеосинтез грудины оказался полностью состоятельным. В 4 (2,9%) наблюдениях потребовалось повторное вмешательство для реостеосинтеза грудины. У 2 пациентов на фоне длительно текущего сахарного диабета возникла нестабильность грудины без инфекционного компонента, потребовавшая реостеосинтеза грудины с заменой скоб-фиксаторов на меньший типоразмер. У 2 пациентов в связи с развившимися инфекционными осложнениями (стерномедиастинит) потребовались длительное стационарное лечение, пролонгированная антибиотикотерапия, многократная санация послеоперационной раны груди с последующим реостеосинтезом грудины скобами-фиксаторами из никелида титана и торакопластикой местными тканями. Стоит отметить, что у одного из этих больных, оперированного по срочным показаниям по поводу острого коронарного синдрома, за 3 мес до поступления в наше отделение после перенесенного острого инфаркта миокарда проводили искусственную вентиляцию легких в течение 40 сут, осложнившуюся абсцедирующей пневмонией. Это скорее всего и послужило причиной развития столь грозного осложнения. Ни в одном наблюдении мы не отметили повреждений окружающих органов и тканей.
Поиск новых методов фиксации грудины специалисты единогласно связывают с актуальностью данной проблемы [1-3, 9]. В литературе известно более 40 различных методов соединения грудины после различных вмешательств, в том числе и переломов [4]. Однако эти методы не лишены недостатков: разрыв и прорезывание проволоки, миграция фиксаторов, установленных на грудную кость, вероятность повреждения внутренних органов. Все это влечет за собой длительное нахождение больных в стационаре, дорогостоящее лечение, а также высокую летальность в связи с несостоятельностью шва грудины, инфицированием, возникновением медиастинита и остеомиелита грудины [5, 8, 9]. Кроме того, описанные методы порой трудоемки и отнимают много времени, что также немаловажно при выполнении операции.
Значительный интерес представляют работы по изучению фиксаторов из сплава металлов с эффектом памяти формы. В охлажденном виде они могут принимать любую форму, удобную для их установки. При температуре тела человека фиксаторы возвращаются к прежней заданной форме, проявляя сверхупругие свойства. Изделия из сплава на основе титана - продукт высоких технологий, нашедший широкое применение в медицинской практике в нашей стране и за рубежом [1-3, 5, 7, 9, 10]. Сплавы на основе никелида титана обладают высокой коррозионной стойкостью во многих агрессивных средах и биологической совместимостью с тканями организма человека. Их механическое поведение под нагрузкой определяется температурой и может быть приведено к подобному поведению твердых тканей человека путем специальной термической обработки. Они проявляют особые функциональные свойства, такие как эффект запоминания формы и сверхупругость, которые позволяют создавать конструкции, контролируемо изменяющие свою форму при нагреве и выполняющие заданную работу. Сочетание перечисленных свойств определило высокий интерес к сплавам на основе никелида титана как материалам для имплантатов и медицинских инструментов.
Рассматриваемая методика остеосинтеза грудины после срединной стернотомии скобами-фиксаторами на основе никелида титана проста и после отработки техники занимает не более 10 мин. В случае необходимости экстренного повторного вмешательства рестернотомия осуществляется в считанные секунды даже в условиях отделения реанимации и не требует специального инструментария.
При стандартной методике стернорафии стальной проволокой имеется риск повреждения легкого с развитием в послеоперационном периоде пневмоторакса, а также ранения внутренних грудных артерий, что чревато серьезным кровотечением. Форма, а также процесс имплантации скоб-фиксаторов исключают повреждение окружающих тканей и органов.
При необходимости реостеосинтеза по поводу несостоятельности грудины (неинфекционного генеза) традиционная стернорафия требует выделения задней пластинки кости, при этом высок риск повреждения подлежащих органов из-за выраженного спаечного процесса в грудной полости. При использовании скоб-фиксаторов достаточно обнажения передней поверхности грудины.
Процесс реабилитации больных при использовании данной методики проходит более гладко, больные предъявляют меньше жалоб на боли в области грудины и нуждаются в меньшем объеме обезболивающих средств, при этом ношение специальных корсетов мы рекомендуем в течение 1-го месяца после операции.
Следует также отметить, что наличие фиксаторов в организме не препятствует проведению диагностических процедур, таких как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
Таким образом, применение скоб-фиксаторов из никелида титана позволяет эффективно осуществить надежный стабильный остеосинтез грудины, минимизировать риск повреждения ретростернальных структур, а также снизить тяжесть и сроки послеоперационной реабилитации больных после кардиохирургических вмешательств.
Несращение грудины. Остеосинтез грудины
Несращение грудины – это далеко не редкое и очень не приятное явление, возникающее как следствие ранее проведенных открытых операций на сердце, легких, органах средостения. Несовершенство методик и систем крепления рассеченной грудины приводит к тому, что пациент испытывает постоянную боль в области груди, ограничен в нагрузках и по сути становится инвалидом, хотя излечился от проблем с внутренними органами. О причинах несращения грудины, об особенностях и способах лечения этого последствия нам рассказал Владимир Александрович Кузьмичев, торакальный хирург, к.м.н.
Корр.: Владимир Александрович, что такое несращение грудины и почему оно возникает?
В.А.: Несращение грудины – это заболевание, которое является следствием развития сердечно-сосудистой хирургии. Дело в том, что операции на сердце, особенно аортно-коронарное шунтирование (АКШ), делаются все больше и больше. И Россия даже отстает от многих стран по количеству их выполнения. Поэтому общее количество операций на сердце с одной стороны, и, с другой стороны, увеличение операций у пациентов старшего возраста ведет к тому, что растет количество осложнений со стороны грудины, которые являются достаточно неприятными. Ведь в этом случае пациент излечен от заболеваний сердца, но при этом его нельзя назвать здоровым человеком. Даже если он вылечен от воспалительного процесса, он все равно не становится полноценным, поскольку целостность грудины очень важна для обеспечения стабильности позвоночника, нормального дыхания, движения рук.
А причиной несращения грудины как раз и являются все те сопутствующие факторы, которые влияют на процесс заживления. И среди них - нарушение костного обмена в пожилом возрасте. Кроме того, при аортно-корональном шунтировании для поляризации миокарда используется внутренняя грудная артерия, которая также является источником кровоснабжения самой грудины. Поэтому помимо того, что у пациента может присутствовать нарушение свойств заживления, также может нарушаться кровоснабжение, что осложняет процесс нормального заживления грудины.
Корр.: То есть, можно сказать, что несращение грудины больше характерно для более пожилых людей?
В.А.: Оно может случиться у всех, но с большей частотой и вероятностью случается все-таки у пожилых, тучных пациентов, людей, страдающих сахарным диабетом, остеопорозом, а также при наличии заболеваний легких, поскольку в этом случае больше выраженность кашля и, как следствие, грудная клетка растягивается сильнее в постоперационном периоде. Чем больше нагрузка, тем больше вероятность, что шов, которым мы стянули, не выдержит.
Корр.: Я правильно понимаю, несращение грудины – это все-таки осложнение после операции, а не следствия некачественного закрепления краев грудины, плохо проведенной операции?
В.А.: Да, это именно осложнение после операции. Потому что сшивают всех одинаково.
Корр.: А есть какая-то статистика по этим операциям? Насколько часто они проводятся в России?
В.А.: Знаете, здесь очень трудно сказать, потому что реальной статистики никто не дает. Более того, очень часто, когда спрашиваешь кардиохирургов о том, как часто это случается, они говорят что крайне редко. Но на самом деле этих пациентов немало. По публикациям из европейских стран, где уровень медицины не хуже чем в России, количество этих осложнений может достигать 1-2 % операций. Это достаточно много, если представить, сколько всего делается операций, а это, в общем-то, десятки тысяч.
Корр.: Владимир Александрович, а как обстоят дела с этой проблемой за границей?
В.А.: За границей привлекаются большие средства и, соответственно, есть возможность использовать методы с более низкой вероятностью развития осложнений. Традиционно грудина зашивается просто проволокой. Более дорогой, но доступный в настоящее время в России метод – это использование специальных нитиноловых фиксаторов, которыми, правда, нужно уметь пользоваться и уметь правильно подбирать размеры. Эти фиксаторы, безусловно, улучшают возможности заживления. Интересно, что эти нитиноловые фиксаторы изготавливает российская фирма, тогда как в Европе они известны под итальянской маркой. Итальянская фирма полностью купила право продажи этих фиксаторов, и там они продаются как итальянские, и намного дороже, чем у нас.
Корр.: А эти фиксаторы устанавливаются на всю жизнь?
В.А.: Да, они, как и проволока, остаются на всю жизнь и удаляются только в том случае, если возникли какие-то осложнения.
Корр.: Владимир Александрович, а какие методики и системы применяете Вы при сведении и закреплении грудины?
В.А.: На мой взгляд, самым эффективным методом проведение остеосинтеза рассеченной грудины является использование швейцарской конструкции TFSM (набор хирургических инструментов и пластин компании Synthes). Ее основное преимущество состоит в том, что фиксация осуществляется специальными винтами не только на грудине, но и на ребрах. Дело в том, что после стернотомии, особенно если использовались внутренние грудные сосуды, через год после операции, когда встает вопрос о восстановлении грудины, сама ткань грудины может быть очень плохо выражена за счет остеопороза. Также иногда при проведении стернотомии, особенно если была узкая исходная грудина, хирург может ошибиться и линию разреза сделать так, что она фактически проходит по ребрам, а не по середине грудины. Это часто бывает на узкой грудине. Тогда остается очень мало участков, которые можно фиксировать, поэтому в этом случае остеосинтез при помощи швейцарской системы - это единственный способ что-то восстановить.
Еще одно преимущество этой системы заключается в том, что в ней в середине есть разъем, поэтому скобку можно вынуть, если есть необходимость повторно разрезать грудину. Потенциально это возможно. В целом, система Synthes TFSM предназначена для остеосинтеза грудины, но не обязательно для повторных операций. Ее можно использовать и при первичных операциях на сердце, когда хирург предполагает, что будут проблемы с заживлением, при сопутствующих обстоятельствах.
Практика показывает, что в случае необходимости лучше сделать обе операции за один раз: например, выполнить операцию на сердце и свести грудину пластинами. При этом не обязательно ставить именно швейцарский пластины, тк они дорогостоящие. Чаще используют более простые пластины, но она все равно гораздо надежнее, чем проволока. Например, метод с нитиноловыми фиксаторами, который мы упоминали. Есть клиники, которые полностью отказались от проволоки и используют только нитиноловые фиксаторы.
Корр.: Понятно. Скажите, а какова стоимость швейцарской системы Synthes TFSM?
В.А.: Вообще все системы остеосинтеза очень дорогие. Они могут стоить порядка 10 000 долларов. Но, конечно, она используется не для всех случаев, а в первую очередь для восстановления.
Корр.: Скажите, а входит ли эта операция в ОМС?
В.А.: Сама операция входит в высокотехнологичную медицинскую помощь, но дело в том, что стоимость самой пластины не покрывается никакими видами государственной помощи, поэтому выход здесь – либо искать возможность приобрести пластину через бюджет, либо покупать пластину самостоятельно.
Корр.: А насколько сложной является эта операция?
В.А.: Эта операция требует определенного понимания деталей, и она сложна также тем, что мы оперируем уже оперированного человека, то есть больше времени занимает разделение рубцов, выделение грудины от сердца и достижения такой ситуации, когда мы можем свести и сопоставить грудину. Само наложение пластины на грудину не является сверхсложным, однако требует опыта и понимания, потому что пластины нужно правильно загнуть и правильно подогнать винты, которыми пластины фиксируются.
Корр.: Как долго длится реабилитация после столь сложной операции?
В.А.: Восстановление проходит достаточно быстро, так как фиксация очень надежная. Уже на следующий день пациент встает и ходит. Единственное, мы, конечно, рекомендуем ограничение физической нагрузки в течение месяца, а по истечению месяца дозированные нагрузки, согласованные с врачом.
Корр.: Владимир Александрович, какие рекомендации Вы могли бы дать людям, которые были экстренно прооперированы, например, по поводу АКШ, и грудину закрепили проволокой или скобами?
В.А.: Я думаю здесь не совсем правильно вмешиваться в этот процесс, потому что в принципе операция с рассечением грудины – это очень частое вмешательство, это основной доступ у кардиохирургов. Это все отработано. Мы не касаемся именно вопросов заживления грудины после стернотомии, наша работа начинается тогда, когда у пациента произошло расхождение грудины. Наши пациенты – это те люди, которые прошли кардиохирургию, и у них не срослась грудина. Когда люди, подождали какое-то время, чтобы восстановиться, но грудина не срослась и они начинают искать выход, они как раз и попадают к торакальным хирургам.
Корр.: А как скоро человек может обнаружить у себя эту проблему?
В.А.: Как правило, это становится заметно в течение месяца. Это легко диагностировать. Но, к сожалению, кардиохирурги во всем мире сами часто не занимаются этой проблемой. Связано это с тем, что это считается несколько более «грязной» работой в медицинском плане, потому что кардиохирургия – это предельно чистая работа, появление таких пациентов в отделении кардиохирургии грозит его закрытием. К тому же, почти все отделения кардиохирургии работают на основе высокотехнологичных квот, а эта операция в число этих квот не входит. Поэтому даже с организационно – административной точки зрения этим пациентам тяжело оказывать помощь.
Владимир Александрович, спасибо большое за Ваш рассказ! Желаем успехов в Вашей работе!
Коррекция грудины после стернотомии
Стернотомия (от др.-греч. στέρνον — грудина, грудь и τομή — разрез, рассечение) – первый этап проведения операции на открытом сердце. Это стандартный разрез (доступ), который применяется в кардиохирургии. Помимо операций на открытом сердце он применяется и для доступа к магистральным сосудам. Суть стернотомии в проведении разреза по середине грудины, от начала до конца. Относится к кардиоторакальным операциям и, соответственно, к области кардиохирургии и торакальной хирургии.
Стернотомия может проводиться несколькими способами: различают полную продольную стернотомию, частичную верхнюю срединную стернотомия, а также поперечную стернотомию.
Все эти методы применяются в кардиохирургии и торакальной хирургии в зависимости от того, к какому органу нужен доступ. Например, полная продольная срединная стернотомия применяется при операциях на всех отделах сердца. Этот доступ самый «открытый» из всех, но очень травматичен и чреват различными осложнениями. Частичная верхняя срединная стернотомия применяется при проведении операций на ветвях дуги аорты, а также при удалении зоба. Этот доступ дает хороший обзор, и менее травматичен, так как не требует полного рассечения грудины. А чем меньше тканей рассекаются – тем легче проходит послеоперационное восстановление. Однако и этот метод чреват развитием стерномедиастинита.
И, наконец, последний способ проведения срединной стернотомии – поперечная стернотомия – применяется при пересадке легких, удалении метастаз при раке легкого, а также при проведении некоторых кардиохирургических операций. Однако общий обзор во время операции затруднителен. Кроме того, в послеоперационном периоде болевой синдром крайне выражен, а также процесс срастания грудной клетки может нарушиться.
Почему после стернотомии необходима коррекция грудной клетки?
Иногда процесс сращивания грудной клетки проходит с существенными осложнениями, начиная от длительных болей, заканчивая расхождениями краев операционной раны, а это уже может спровоцировать инфицирование и медиастинит. Чтобы избежать или минимизировать эти осложнения в послеоперационном периоде крайне важна правильная фиксация краев грудной клетки во время операции.
Коррекция грудной клетки после стернотомии основные методы:
Для коррекции грудной клетки после стернотомии проводится пластика грудной клетки, грудины. Это операция, которую также проводят при различных травмах грудной клетки, некоторых врожденных дефектах (например, деформациях) или как раз при проведении операций, в ходе которых доступ к внутренним органам осуществлялся при помощи стернотомии. Сегодня материалы для пластики грудной клетки производятся швейцарско-американской компанией Синтез и немецкой компанией MedXpert. В линейке их продукции есть все, что нужно для любого вида пластики грудной клетки, в том числе и для реконструктивной.
Коррекция не сросшейся грудины после открытой операции на сердце - ВИДЕО >>
Коррекция не сросшейся грудины после открытой операции на сердце - ИНТЕРВЬЮ >>
Записаться к специалисту
Сертификаты
Кузьмичев Владимир Александрович — торакальный хирург, кандидат медицинских наук. В 1981 году Владимир Александрович окончил ММА им. И. М. Сеченова. Сегодня это практикующий торакальный хирург с большим опытом и высокой квалификацией. С 2000 года работает в отделении торакальной хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Читайте также: