Фиксация на цемент вкладок
Цементы для фиксации: что, где, когда и как? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Текст научной работы на тему «Цементы для фиксации: что, где, когда и как?»
Цементы для фиксации: что, где, когда и как?
А. А. Пешко, врач-стоматолог
Этап фиксации, несомненно, является самым важным звеном, завершающим последовательный цикл ортопедического лечения. Надежность и эффективность данного этапа определяют клиническую долговечность несъемных ортопедических конструкций, а также влияют на экономическую рентабельность выполненной работы. Не секрет, что при ошибках на этапе фиксации в будущем возникают расцементировки, приводящие к различным проблемам (нарушение герметизации, вторичный кариес и т. д.), и устранение этих проблем (повторная фиксация) производится, как правило, за счет клиники. Бывают ситуации и хуже, когда при неравномерной расцементировке мос-товидного протеза происходит его окклюзионная разбалансировка, вследствие чего могут возникать сколы керамики, требующие уже полной переделки конструкции.
Для обеспечения надежной фиксации следует:
1) правильно выбрать метод фиксации;
2) правильно выбрать материал для фиксации;
3) клинически грамотно выполнить все процедуры и минимизировать возможные ошибки.
В сегодняшнем арсенале методов фиксации можно выделить следующие техники: традиционную фиксацию (СИЦ, модифицированные СИЦ), адгезивную фиксацию, фиксацию при помощи самоадгезивных композитных цементов.
В клинической практике используются четыре основные группы материалов для фиксации:
1) традиционные СИЦ химического отверждения (Ketac™ Cem Easymix, Fuji 1);
2) модифицированные (гибридные) СИЦ химического отверждения (RelyX™ Luting 2, Fuji Plus);
3) композитные цементы двойного отверждения (RelyX™ ARC, Variolink®, Panavia™ F);
4) самоадгезивные композитные цементы двойного отверждения (RelyX™ U100, Maxcem™).
Материалы каждой группы обладают специфическими характеристиками, начиная от простоты использования и выделения фтора традиционными СИЦ и заканчивая высокой прочностью и силой адгезии композитных цементов.
В клинической практике самыми важными моментами являются правильный выбор техники и материала для фиксации, а также соблюдение технологии самой процедуры.
Рассмотрим подробнее вопросы выбора техники и материала для фиксации различных групп ортопедических конструкций в разных клинических ситуациях.
Фиксация цельнолитых металлических
и металлокерамических конструкций
При фиксации металлокерамических конструкций (цельнолитых металлических коронок, вкладок) долгое время «золотым стандартом» ос-
СИЦ для фиксации имеют такие достоинства, как биосовместимость, хорошая адгезия к металлу и тканям зуба, создание тонкой фиксирующей пленки, низкая растворимость, выделение фтора и простота использования [8]. Модифицированные СИЦ к тому же обладают более высокими показателями адгезии и прочностными характеристиками, выдерживающими значительные окклю-зионные нагрузки, с практически нулевой растворимостью в водных средах [10].
Важными факторами при фиксации металлокерамических конструкций являются:
- вид конструкции (одиночная коронка, мосто-видный протез, опорная коронка с замковым креплением бюгельного протеза);
- наличие анатомической ретенции (конусность, высота культевой части);
- материал, формирующий культю зуба (СИЦ, металл, композит).
Рассмотрим ряд ситуаций и конкретных рецептов фиксации.
При цементировке одиночной коронки (небольшого мостовидного протеза - 3 ед.) на витальный зуб, с культевой частью, состоящей преимущественно из дентина (более 50 %), и оптимальными анатомическими условиями (малая конусность, высокая клиническая коронка) эффективный и длительный результат можно получить, используя традиционный СИЦ для фиксации, например Ketac™ Cem Easymix. Также при наличии культевой части зуба, выполненной в виде литой металлической корневой вкладки, традиционный СИЦ даст надежные результаты в силу очень сильной адгезии к металлам (то же можно отнести и к фиксации металлических анкерных штифтов).
При традиционной фиксации необходимо оставлять дентин слегка влажным, - для лучшей адгезии и минимизации постоперативной чувствительности.
i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.В клинической ситуации, когда имеется плохая анатомическая ретенция (конусность культи, низкая клиническая коронка), культя зуба более чем на 50 % выполнена из композитного материала или гибридного, лучшие результаты будут получены при использовании модифицированного СИЦ, например RelyX™ Luting 2, благодаря его повышенной адгезии и химическому сродству с материалом культи.
Также хотелось бы обратить внимание на фиксацию мостовидных протезов большой протяженности (рис. 1, 2), коронок/мостов с замковыми креплениями бюгельных протезов, коронок/мостов на имплантантах. Очень часто в этих случаях происходят расцементировки дистальной опоры мостовидного протеза или опорной коронки с аттач-меном. В таких клинических ситуациях действуют большие окклюзионные нагрузки, поэтому наряду
с четко выверенной окклюзией большое значение имеет использование надежных цементов для фиксации.
Фиксацию указанных выше конструкций предпочтительнее выполнять при помощи модифицированных/гибридных СИЦ (RelyX™ Luting 2) (рис. 3, 4) или самоадгезивных композитных цементов - RelyX™ U100, имеющих высокую прочность, нулевую растворимость и резистентных на излом [9].
Фиксация цельнокерамических конструкций
При использовании безметалловой керамики для выбора метода и материала фиксации необходимо учитывать в первую очередь вид конструкции. Общеизвестно, что виниры, вкладки, накладки и традиционные цельнокерамические коронки фиксируют только адгезивным способом, при котором происходит взаимная стабилизация
керамической конструкции и зубных тканей [1]. Процесс адгезивной фиксации является достаточно сложной и трудоемкой процедурой, требующей четкого выполнения всех технологических этапов согласно инструкции.
Использование коффердама рекомендуется практически во всех случаях адгезивной фиксации как вкладок, так и виниров (рис. 5, 6).
Адгезивную фиксацию вкладок, накладок и эн-докоронок необходимо осуществлять с использованием композитного цемента двойного отверждения, поскольку режим дополнительной химической полимеризации обеспечивает полное отверждение материала в тех участках, куда не проникает свет. Рекомендуется, например, RelyX™ ARC в комбинации с нанонаполненым адгезивом Single Bond 2, обеспечивающим высокие показатели адгезии, надежную герметизацию дентинных канальцев и долговременную стабильность гибридного слоя под воздействием окклюзионных нагрузок. Для фиксации виниров используют све-тоотверждаемые цементы с пробными пастами, позволяющие увидеть будущий результат фиксации на этапе припасовки (RelyX™ Veneer Cement, Varlollnk® и т. д.). Весьма успешно также можно использовать и текучие композиты для фиксации виниров. Например, текучий нанокомпо-зит Filtek™ Supreme XT имеет достаточно широкую цветовую гамму- 12 оттенков! Используя одноэтапную технику all at once фиксации виниров, можно значительно сократить время на выполнение этой сложной клинической процедуры (рис. 7-9).
RelyX™ Luting 2 - гибридний СИЦ, модифицированный смолами, имеющий низкий коэффициент расширения и нулевой коэффициент водо-поглощения. Наряду с высокой резистентностью на излом он обладает хорошими манипуляцион-ными свойствами - удобен при смешивании и дозировке благодаря кликер-системе и консистенции «паста - паста». Длительное рабочее время позволяет фиксировать несколько конструкций одновременно (6-8 коронок). Удаление излишков происходит легко даже после полного отверждения материала, хотя в анатомически труднодоступных участках (дистальные поверхности моляров) лучше сразу удалять излишки при помощи суперфлосса. После удаления излишков края коронок рекомендуется покрывать глицериновым гелем по двум причинам - для предотвращения излишнего поглощения влаги и для устранения кислородного ин-гибирования материала. Часто тот факт, что замешенный RelyX™ Luting 2 очень долго не застывает на блоке для смешивания, приводит многих врачей в недоумение. На самом же деле в это время происходит значительное ингибирование материала, содержащего смолу Bis-GMA, кислородом благодаря обширному контакту с окружающей средой, чего не происходит при фиксации в полости рта, где и температура выше, и герметичность краев коронки ограничивает доступ воздуха.
Фиксация стекловолоконных штифтов
Фиксацию стекловолоконных штифтов (СВШ) следует осуществлять только при помощи адгезивной техники на композитные цементы двойного отверждения (RelyX™ ARC). По данным последних исследований [7, 9], самоадгезивные композитные цементы также успешны при этой процедуре. Большинство стекловолоконных штифтов имеют на своей поверхности технологическую шероховатость и требуют обработки только силановым прайме-ром, хотя детали адгезивной фиксации штифтов конкретного производителя следует уточнять, изучая прилагаемые инструкции. СВШ, зафиксированные адгезивным способом, создают прочную связь с тканями корня, одновременно укрепляя и армируя последний. Низкий модуль эластичности СВШ не оказывает разрушающего действия на корень, а высокая прочность и резистентность на излом способствуют долговременному функционированию таких конструкций под воздействием окклюзионных нагрузок [6] (рис. 29-32).
Иногда задают вопрос, можно ли фиксировать СВШ на СИЦ, модифицированный СИЦ или Vitremer™ (ЗМ ESPE). Однозначный ответ -нет, особенно это касается традиционных СИЦ, поскольку между ними и СВШ не наблюдается никакой адгезии. В редких случаях при разрушении устьевого дентина корня и образовании широкого воронкообразного устья (канала) для восстановления корневого дентина мы можем использовать Vitremer™ с одновременным армированием СВШ и надстройкой культи (рис. 33-35).
Этиология постоперативной чувствительности достаточно сложна и разнообразна.
Первые меры по устранению этой проблемы следует принимать уже после препарирования зуба: обработать культю и полость под вкладку антисептиком Consepsis (Ultradent), обработать ткани зуба десенситайзером Dentin Desensitiser (Pulpdent) или гибридизировать дентин при помощи самопротравливающего адгезива Adper™ Prompt™-L-Pop™ (ЗМ ESPE) - все это значительно снижает возможность возникновения постфиксационной чувствительности.
При использовании традиционных СИЦ большое значение имеет влажность дентина, поскольку в процессе отверждения СИЦ поглощает воду, и ее недостаточное количество приводит к вытягиванию воды из дентинных канальцев, что вызывает раздражение нервных окончаний одонтоблас-тов и возникновение болевой реакции. Непропорциональное соотношение порошок/жидкость при ручном смешивании тоже может приводить к подобным проблемам. Контроль влажности дентина, пассивная фиксация коронок для уменьшения гидростатического давления - эти дополнительные меры позволяют устранить постфиксационную
Рис. 33-35. Восстановление корневого дентина с помощью материала УКгетег™ с одновременным армированием зубов СВШ и надстройкой культи
чувствительность при использовании традиционных СИЦ. То же касается и модифицированных СИЦ, хотя с этой группой цементов постфиксационные проблемы возникают гораздо реже.
При адгезивной фиксации нужно строго учитывать инструкции конкретной бондинговой системы, обеспечить изоляцию рабочего поля (коффердам, ретракционные нити), нанести достаточное количество композитного цемента для полной герметизации краев реставрации. Удалять излишки при адгезивной фиксации лучше при незастывшем материале, оставляя небольшое количество материала в области шва с последующей полимеризацией этих участков, перекрытых глицериновым гелем. Далее «позитивный» шов обрабатывается финишными инструментами. Такой подход позволяет избежать постоперативных осложнений, связанных с микроотрывами в области шва или кислородным ингибированием, приводящими к неадекватной герметизации.
Таким образом, на сегодняшний день не существует единственного универсального фиксирующего материала для всех показаний, хотя очень значительные шаги в этом направлении уже сделаны многими компаниями. Только тщательный и продуманный подход к процедуре фиксации с учетом всех вышеизложенных моментов обеспечит надежный и долговременный результат.
Список использованной литературы
1. Туати Б. и др. Эстетическая стоматология и керамические реставрации. М., 2004.
2. Bernard G. N. Planning and making crowns and bridges. Martin Dunitz,1987.
i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.3. David A. Garber et al. Porcelaine Laminate Veneers. Quintessence books,1988.
4. Diaz Arnold, Vargas, Haselton. Current status of luting agents tor fixed prostodontics // J. Prosthet Dent. 1999. Vol. 81. P. 135-141.
5. Galip Gurel. The science and art of porcelain laminate veneers. Quintessence books, 2003.
6. Picture perfect Aesthetics. The American academy of cosmetic dentistry monograph. Montage Media, 2005.
7. ProLab IQ Prosthetic&laboratory. Международный ортопедический и зуботехнический журнал. 2005. № 1, 2.
8. Robertello F. J. et al. Fluoride release of glass ionomerbased luting cements in vitro // J. Ptosthet Dent. 1999, Aug. Vol. 82, № 2. P. 172-176.
9. Taschner M., Frankenberger R. Clinical evaluation of selfadhesive luting system for ceramic inlays. IADR/ AADR/CADR 83rd General session, March 9-12, 2005.
10. Yoshida K. ey al. Invitro solubility of three types of resin and conventional luting cements // J. Oral Rehabilitation. 1998. Apr. Vol. 25, № 4. P. 285-291.
Факторы успеха при протезировании дефектов зубов керамическими вкладками
Цельнокерамические реставрации (вкладки, виниры и др.) заняли прочное место в практике современной ортопедической стоматологии.
Для достижения стабильных положительных результатов при микропротезировании керамическими вкладками
необходимо обстоятельно и тщательно выполнять все манипуляции, предполагаемые технологией, как на клинических, так и на лабораторных этапах, руководствуясь факторами успеха.
1. Определение показаний и противопоказаний
При выборе клинического случая необходимо помнить о таких противопоказаниях, как наличие у пациента
парафункций (бруксизм, бруксомания), малая высота клинической коронки (в случаях с витальными зубами), расположение границ препарирования ниже уровня десневого края. Некоторые из них при проведении специальной подготовки могут перейти в разряд относительных.
Также следует отметить, что один из главных факторов — наличие у стенок полости сохраненных наружных
эмалевых границ (рис. 1), что при соблюдении прочих условий позволит проводить надежную герметизацию
Рис. 1. Ввиду сохранности эмалевых границ даже в подобных случаях возможна надежная герметизация краев препарированной полости
2. Планирование и качество препарирования полости зуба под будущую реставрацию
Стенки полости должны быть ровными и иметь четкие, «читаемые» верхние границы (рис. 2). Конусность расхождения противостоящих стенок должна составлять до 10°.
Рис. 2. Вид препарированных полостей на гипсовых моделях
Переходы от стенок в дно полости, а также между стенками должны быть закруглены во избежание стрессовых воздействий на реставрацию и фиксирующий цемент. Дно полости следует стараться формировать плоским.
В полостях типа МОД (медиально-окклюзионно-дистальные) перешеек между апроксимальными полостями должен иметь минимальную ширину 2 мм (рис. 3).
Рис. 3. Схематическое изображение требуемой минимальной ширины препарирования по жевательной
Апроксимально и окклюзионно края стенок должны заканчиваться ровно, без каких-либо скосов.
Минимальная глубина формируемой полости должна быть 1,5 мм в области фиссур и 2 мм в области бугров (рис. 4).
Рис. 4. Схематическое изображение требуемой глубины препарирования полости
После получения предварительной формы полости необходимо оценить адекватность толщины сохранившихся
стенок зуба испытываемым нагрузкам, обязательно учитывая окклюзионные взаимоотношения с зубами-антагонистами.
Если толщина сохранившейся после препарирования стенки зуба меньше 1,5 мм, то повышается риск перелома, и в этом случае следует сошлифовывать стенку и перекрывать ее реставрацией.
Если толщина стенок (бугров) колеблется в пределах 1,5 мм, а бугры являются опорными (небные бугры верхних моляров и премоляров и щечные бугры нижних — при ортогнатическом соотношении в боковом отделе), то их необходимо также сошлифовывать по высоте не менее чем на 2 мм, перекрывая конструкцией и обеспечивая так называемую бугорковую защиту, предотвращая возникновение возможных в дальнейшем переломов стенок (рис. 5).
Рис. 5. Варианты перекрытия вкладкой-накладкой ослабленных стенок протезируемых зубов
Неопорные бугры толщиной 1,5 мм и более не сошлифовывают, если граница их стыка с реставрацией
находится вне зоны окклюзионного контакта. Кроме вышеизложенного, следует также отметить, что в любом случае требуется расположение стыка реставрации с тканями зуба (границы реставрации) вне зоны окклюзионных контактов. Это требование также является одним из основных показаний к препарированию бугров под накладку.
3. Герметизация поверхности препарированного дентина
Герметизация дентина адгезивными системами может быть проведена с использованием 3 способов: одно-, двух- и трехстадийно в зависимости от применяемой адгезивной системы.
При всем удобстве работы с упрощенными адгезивными системами (одно- и двухстадийными) необходимо
отметить их недостатки. Многие авторы указывают на несовершенство одноэтапных адгезивных систем, которое заключается в том, что они не в состоянии противостоять миграции жидкости из пульпы зуба, что проявляется феноменом «водяного дерева» и, следовательно, отмечается снижение прочности
фиксации к дентину, а также не позволяет добиться оптимальной полимеризации композита. Другим недостатком является несовместимость с композитами химического и двойного типов отверждения. При наличии склеротически измененного дентина самопротравливающие адгезивы не в состоянии эффективно протравить гиперминерализованный слой дентина. Поэтому многие клиницисты предпочитают применять
3-этапные системы (рис. 6).
Рис. 6. Адгезивная система Syntac (Ivoclar Vivadent)
4. Изготовление временного микропротеза
Кроме защитной функции, временный микропротез может также использоваться и в качестве диагностического средства. Так, до получения рабочего оттиска для изготовления керамической
вкладки можно с помощью микрометра измерить толщину временной вкладки, ширину перешейка и при необходимости подкорректировать (допрепарировать) нужные участки уже готовой полости.
5. Качество рабочего оттиска является одним из наиболее важных факторов успешного результата лечения
Для изготовления керамических вкладок и накладок следует получать одноэтапный однослойный или одноэтапный двухслойный оттиски (рис. 7).
Рис. 7. Одноэтапный двухслойный оттиск (Honigum Putty Soft — Honigum Light, DMG)
Применение двухэтапной техники является грубой и недопустимой ошибкой (рис. 8).
Рис. 8. Двухэтапный двухслойный оттиск (грубая ошибка!)
Ввиду большего удобства и точности оттиск получают с помощью поливинилсилоксановых оттискных материалов (А-силиконов): Honigum Putty Soft — Honigum Light, Silagum Putty Soft — Silagum Light (DMG) и др.
Оттиск получают после герметизации дентина и изготовления временной реставрации. Перед получением оттиска еще раз оценивают границы препарирования. Если имеется близкорасположенная к десневому краю какая-либо из стенок, то необходимо провести ретракцию десны для четкого обозначения в оттиске и, следовательно, на модели границы препарирования и дальнейшего изготовления качественной конструкции.
Следует отметить, что при получении одноэтапного оттиска, а именно после наложения оттискной ложки на зубной ряд необходимо строго соблюдать временную неподвижность как пациенту, так и врачу во избежание возникновения всевозможных оттяжек и деформаций оттиска.
6. Выбор цвета будущей реставрации
Рекомендуется осуществлять до начала препарирования и получения оттисков, поскольку обезвоженные вследствие длительной изоляции и контакта с воздухом соседние зубы становятся светлее, чем в обычных условиях влажной среды полости рта.
7. Припасовка готовой керамической вкладки
При поступлении керамических вкладок из лаборатории в клинику еще на рабочей модели следует детально оценить качество их исполнения. В первую очередь оценивается качество краевого прилегания вкладки к границам отпрепарированной полости. Плотное краевое прилегание (до 50 мкм) крайне важно
и обязательно на всех поверхностях зуба — как апроксимальных, так и окклюзионных, щечных и язычных. «Зона открытого цемента», находящаяся в зазоре между вкладкой и тканями зуба, будет являться причиной активной адсорбции на этой поверхности бактерий, что приводит в дальнейшем к развитию осложнений (воспаление маргинальной десны, кариозный процесс и т.д.). При наличии краевого зазора в отдаленные сроки можно наблюдать износ и потерю композита в результате как механического истирания в процессе функционирования и после финишной полировки, так и гидролиза и термоциклирования. Это может привести к различным пограничным дефектам твердых тканей. Следует помнить и об эстетическом аспекте, так как при наличии щели нарушается оптическая интеграция керамической реставрации с тканями зубов ввиду наличия видимой полоски цемента по краям реставрации.
При реставрации апроксимальной стенки оценивают плотность межзубного контакта с соседним зубом.
При внесении вкладки в полость зуба может обнаружиться слишком плотный контакт ее с соседним зубом и, следовательно, ее недосаживание в свое ложе в полости. В таком случае преждевременные контакты должны быть выявлены с помощью тонкой артикуляционной бумаги (8—12 мкм) или специального красителя, наносимого на апроксимальную поверхность соседнего зуба, а затем сошлифованы. Сошлифовывать следует
очень аккуратно, на средних оборотах повышающего наконечника с водяным охлаждением, используя мелкозернистые алмазные инструменты с красной или желтой маркировкой. Величина следов от алмазной головки должна быть минимальной, так как впоследствии, после получения оптимального межзубного
контакта, пытаясь их сгладить и отполировать, можно легко нарушить плотность контакта. Поэтому, если недосадка реставрации незначительная, то желательно коррекцию проводить специальными силиконовыми дисками для керамики, содержащими алюминий.
Окклюзионную поверхность не рекомендуется корректировать до постоянной фиксации, так как ввиду хрупкости материала вкладки при смыкании зубов можно расколоть ее или повредить края.
8. Фиксация керамической вкладки
Этап цементирования — важная процедура, от которой зависит как долгосрочность пользования реставрацией, так и состояние восстанавливаемого зуба. Существенное значение имеет не только точность проведения техники цементирования, но и выбор композитного цемента и адгезивной системы для
фиксации. Для керамических вкладок применяются композитные цементы как химического, так и двойного отверждения.
Естественно, фиксация на композитный цемент двойного отверждения более удобна, однако при выборе цемента необходимо учесть специфику работы с адгезивной системой, прилагающейся к цементу. В этом случае имеют значение два аспекта. Если праймер и адгезив фиксирующей системы требуют фото-полимеризации, то возможно затекание и отверждение адгезива во внутренних углах полости зуба и вследствие этого неполноценная посадка точно изготовленных и плотных по отношению к полости зуба керамических реставраций. Второй аспект состоит в том, что в глубоких полостях (более 3 мм) будет
отсутствовать адекватный доступ света для отверждения мономера материала. Учитывая оба фактора, при фиксации керамических вкладок среди цементов двойного отверждения показан выбор материала с двухкомпонентным праймером химического отверждения Variolink II (Ivoclar Vivadent) и др. (рис. 9).
Рис. 9. Композитный цемент двойного отверждения Variolink (а) и набор для адгезивной фиксации Professional Set Variolink II (б)
Напомним, что для качественной фиксации немаловажно проведение правильной подготовки склеиваемой
поверхности керамической реставрации (пескоструйная обработка, травление плавиковой кислотой и силанизация).
Как показывает наш клинический опыт, использование цельнокерамических вкладок (вкладок-накладок)
является эффективным и надежным методом восстановления утраченной анатомической формы коронковой части зубов. Однако для достижения высоких клинических результатов данная технология требует наличия необходимых знаний, навыков и обязательного аналитического подхода в каждом конкретном клиническом случае.
А.Н. Ряховский, д.м.н., профессор, зав.отделом ортопедической стоматологии ЦНИИС и ЧЛХ
А.А. Карапетян, к.м.н., научный сотрудник отделения современных технологий протезирования ЦНИИС и ЧЛХ
Надежный метод фиксации керамических виниров
Достижение наиболее успешного результата адгезивной фиксации керамических реставраций зависит от эффективности двух составляющих: собственно, используемого цемента и правильности метода его применения. Только таким путем можно добиться долговечности эстетических результатов реабилитации. Адгезивные композиты световой полимеризации являются одним из вариантов фиксационных материалов, цель применения которых – обеспечить прочную связь между реставрацией и минимально отпрепарированной структурой зуба.
Иногда в качестве реставраций используются фрагментированные конструкции или же супертонкие виниры. В таких случаях толщина слоя адгезивного цемента может значительно повлиять на окончательный эстетический результат. Поэтому использование композита с неким оттеком в подобных случаях является весьма и весьма оправданным. Стоматолог же, неся ответственность за качество выполненной работы, должен быть хорошо ознакомлен с преимуществами и недостатками тех или иных фиксационных материалов. Постоянное развитие композитных цементов привело к тому, что сегодняшние их аналоги обеспечивают не только цементацию конструкции, но и надлежащий эстетичный вид реставрации.
Универсальность применения
Variolink Esthetic доступен в версии LC (световой полимеризации) и DC (двойного механизма полимеризации), и при этом сочетает не только все преимущества материала-предшественника, но может быть использован и в значительно более широком спектре клинических применений. Рабочее время материала было увеличено, таким образом, создавая возможности для качественного удаления излишков. Кроме того, продукт характеризуется идеальной консистенцией, позволяя проводить фиксацию реставраций без напряжений и растяжений. Версия LC подходит для полупрозрачных стеклокерамических реставраций толщиной до 2 мм. Материал же двойной полимеризации Variolink Esthetic DC следует использовать при более толстых реставрациях или для таких, которые изготовлены из менее прозрачного стеклокерамического материала. Коммуникация с зубным техником в таких случаях – залог клинического успеха. Стоматолог должен быть ознакомлен не только с оттенком керамического блока, используемого для изготовления виниров, но и с параметрами его прозрачности и опаковости. Данная информация помогает правильно подойти к выбору фиксирующего материала.
Эстетические требования
В идеале адгезивный композит световой полимеризации должен сохранять свои эстетические свойства в течение многих лет. До недавнего времени эстетическая стабильность материала была достаточно проблемным аспектом при изготовлении композитов, поскольку они были подвержены обесцвечиванию из-за содержащихся в их составе третичных аминов. Variolink Esthetic в отличие от своих предшественников не содержит третичных аминов, следовательно, он является гораздо более цветоустойчивым. Версия LC предоставляет нейтральный эффект оттенка, который полностью «маскируется» под цвет керамической реставрации, тем самым обеспечивая так называемый эффект хамелеона.
Рентгенодиагностика
Удаление избытков цемента – это еще одна проблема, связанная с адгезивным типом фиксации реставраций. Остатки фиксационного материала провоцируют снижение уровня десны, тем самым компрометируя эстетический профиль улыбки. Учитывая рентгенконтрастные свойства Variolink Esthetic, врачу легко идентифицировать излишки цемента, которые трудно обнаружить невооруженным глазом. Кроме того, продукт обеспечивает возможности для проведения необходимых клинических коррекций на протяжении сравнительно длительного периода времени.
Совместимость
Использование высококачественного керамического материала (например, IPS e.max) для реставрации и фотополимерного адгезивного цемента для ее фиксации: вот он - основной ключ у успеху. Variolink Esthetic совместим с Tetric N-Bond Universal - адгезивом, который можно использовать как для эмали, так и для дентина, и который подходит для всех методов травления: селективного, тотального и самопротравливания. Бонд тщательно втирают в структуру зуба на протяжении 20 секунд, после чего аккуратно распределяют и полимеризируют в течение 10 секунд. Использование адгезива никак не влияет на точность подгонки реставрации, поскольку адгезивный слой в таком случае не превышает 10 нм.
Клинический случай
29-летний пациент обратился за стоматологической помощью с целью замены реставраций в области зубов 11 и 21 (фото 1).
Фото 1. Вид реставраций в области 11 и 21 зубов до лечения.
Предварительные реставрации демонстрировали признаки обесцвечивания и деформации. В ходе первичной диагностики были получены снимки данных зубов с использованием поляризационного фильтра (поляризованного света). Сначала провели полную изоляцию коффердамом, после чего удалили участки вторичного кариеса (фото 2).
Фото 2. Контурирование полостей после удаления кариозно пораженных тканей.
Для защиты дентина и пульпы в области 21 зуба наносили прокладку (Vivaglass Liner). Для дополнительной защиты тканей был нанесен слой Tetric N-Bond-Universal и материала IPS Empress Direct Color A1 Dentin. После этого проводили полную полировку зуба (фото 3). После снятия коффердама устанавливали ретракционную нить и получали оттиск (фото 4).
Фото 3. Полировка зубов после первичного лечения.
Фото 4. Установка ретракционной нити.
Перед установкой временных реставраций был определен оттенок дентина. После консультации с техником было принято решение изготавливать реставрации из блока IPS e.max Press LT слитков (низкая прозрачность) оттенка BL4. Данный оттенок идеально подходил для перекрытия черного фона от диастемы. Воссоздание режущего края проводилось с использованием IPS e.max Ceram (фото 5).
Фото 5. Лабораторно изготовленные керамические виниры.
В ходе повторного посещения удалили временные конструкции, провели очистку зубов, и проверяли точность подгонки реставраций с помощью пробных паст. В качестве наиболее подходящего был выбран нейтральный оттенок фиксационного материала, чтобы избежать изменения общего цвета реставрации оттенком низлежащего цемента (фото 6).
Фото 6. Примерка реставраций.
После этого проводили обработку внутренней поверхности виниров 5% фтористоводородной кислотой в течение 20 секунд (фото 7а). Кислоту затем смывали в контейнер, а загрязненную воду нейтрализовали для предотвращения загрязнения окружающей среды. Затем на виниры наносили силан (например, монобонд N) (фото 7b) с использованием специального инструмента, например, OptraStick.
Фото 7а,b. Обработка виниров 5% плавиковой кислотой и силаном.
Клейкая палочка OptraStick обеспечивает надежную фиксацию реставрации на холдере. На следующем этапе проводили изоляцию 11 и 21 зубов посредством коффердама и тефлоновой ленты. Зубы обрабатывали 37% фосфорной кислотой (например, N-Etch), после этого промывали и высушивали (фото 8). После этого поверхность зубов покрывали Tetric N-Bond-Universal (фото 9).
Фото 8. Промывание после обработки 37% фосфорной кислотой.
Фото 9. Нанесение бондиногового агента.
Растворитель высушивали воздухом, таким образом, добиваясь утоньшения слоя адгезива. Полимеризацию проводили на протяжении 10 секунд. Только после этого проводили фактическую фиксацию с применением нейтрального оттенка Variolink Esthetic. Реставрацию позиционировали с помощью OptraStick, потом удаляли излишки микрокисточкой, и полимеризировали (фото 10). Аналогичную процедуру провели на соседнем зубе. После размещения обеих реставраций их покрывали слоем глицерина для предотвращения образования слоя ингибирования кислорода в ходе окончательной стадии полимеризации (фото 11).
Фото 10. Фиксация виниров.
Фото 11. Полимеризация после посадки конструкций.
Окончательные излишки удаляли посредством скальпеля. После снятия коффердама приступали к этапу полировки посредством специальных резиновых полишеров. Данный этап должен проводиться с помощью специальных резиновых инструментов и в соответствии с рекомендациями производителя: при определенной скорости и достаточном охлаждении (фото 12а). Снимки конечного результата представлены ниже (фото 12b). Через четыре месяца пациент явился на первый контрольный визит (фото 13). Была проведена повторная полировка реставраций с получением дополнительных фотографий в поляризационном свете.
Фото 12а,b. Финальная полировка и результат сразу же после фиксации.
Фото 13. Вид реставраций через 4 месяца.
Выводы
В данном случае удалось достичь идеального синергизма между всеми используемыми реставрациями (фото 14).
Фото 14. Вид улыбки пациента.
Стеклокерамика, адгезивный композитный материал и бондинговый агент – вот триада составляющих, которые способствуют достижению оптимальных эстетических результатов на этапах коррекции гармоничного профиля улыбки.
7.9.2. Проверка и фиксация вкладок
Отлитую вкладку или ее каркас отбеливают и не обрабатывая передают в клинику. Врач проверяет точность изготовления вкладки сначала на рабочей модели, а затем в полости естественного зуба. Исправление поверхности вкладки, искаженной наплывами металла, без тщательного предварительного изучения и сравнения с формой полости на рабочей гипсовой модели и естественном зубе приводит к нарушению точности прилегания вкладки к твердым тканям зуба.
Готовые вкладки или каркасы тщательно осматриваются. Поверхность их должна быть чистой и гладкой. Наличие пор и шарообразных выступов (приливов) в металле вкладки нарушает точность и затрудняет припасовку. Оно считается допустимым лишь в открытых для обработки местах. Дефекты отливки в углах, а также вблизи границ вкладки затрудняют обработку и часто служат поводом для повторной отливки протеза. Недостаточное стачивание избытков металла вызывает нарушение плотности прилегания вкладки к стенкам и дну полости. Избыточное же удаление сплава приводит к появлению щели в этом участке и может быть причиной рассасывания цемента после укрепления вкладки с тяжелыми последствиями — нарушением фиксации вкладки или рецидивом кариеса с присущими ему осложнениями.
После тщательного осмотра осуществляется припасовка вкладки, фасонными головками с алмазным покрытием или твердосплавными борами удаляют наплывы металла, нарушающие точность ее рельефа. Получив гладкую и ровную поверхность, проверяют точность изготовления вкладки на рабочей модели. Осторожно вводят протез в полость и оценивают прилегание к ее краям. Если вкладка не опускается в протезное ложе, выявляют участки, мешающие наложению. Для этого используют копировальную бумагу, которую подкладывают под вкладку и вместе с ней вставляют в полость. По полученным от-
печаткам определяют участки, препятствующие наложению вкладки. Стачивая их, добиваются точного положения протеза на рабочей модели. Предварительная проверка вкладки на гипсовой культе опорного зуба значительно облегчает припасовку в полости рта.
Полость на естественном зубе, подготовленную под вкладку, освобождают от временной пломбы и тщательно промывают. Если вкладка вводится а полость, но края ее возвышаются над тканями зуба, необходимо выявить участки, препятствующие полному наложению протеза. Для этого повторно используют листок копировальной бумаги, увлажненной водой, отчего бумажная прослойка становится мягкой, не разрывается и хорошо облегает вкладку при введении ее в полость зуба. Полученные отпечатки выявляют участки, мешающие наложению вкладки. Их осторожно стачивают до окончательного установления вкладки в полости зуба.
Добившись беспрепятственного введения и снятия вкладки, следует оценить прилегание ее к краям полости. Для этого острым зондом проводят по границе стыка вкладки с твердыми тканями зуба и тщательно проверяют точность прилегания к краям полости. Убедившись в том, что вкладка точно прилегает к зубу, переходят к оценке окклюзионных взаимоотношений.
При смыкании зубов в положении центральной окклюзии с помощью копировальной бумаги определяют наличие или отсутствие преждевременных контактов. Получив плотный контакт вкладки с зубами-антагонистами при смыкании всех антаго-нирующих зубов, переходят к оценке характера смыкания при других видах окклюзии. Места преждевременных контактов обнаруживаются с помощью копировальной бумаги при совершении пациентом разнообразных жевательных движений. Сошли-фовывание лишнего металла проводится до исчезновения у пациента ощущения помехи при смыкании зубов и жевательных движениях. Смыкание других антагонирующих зубов должно быть таким же, как и без протеза.
Исправив окклюзионные взаимоотношения вкладки с зубами-антагонистами, еще раз оценивают ее края. Затем окончательно стачивают излишки металла по краю вкладки, нарушающие плавность перехода протеза в твердые ткани зуба или анатомическую форму протезируемого участка. Завершают прит пасовку вкладки отделкой, шлифовкой и полировкой ее наружной поверхности.
Припасованная вкладка дезинфицируется спиртом и высушивается эфиром. На стекло накладывают шпателем порцию порошка фиксирующего цемента и наливают несколько капель жидкости. Зуб обкладывают ватными валиками, изолируя его от
слюны, а затем ватными турундами на угловом зонде дезинфицируют стенки и дно полости спиртом. Высушивают полость струёй теплого воздуха из воздушного компрессора или резинового баллона с металлическим наконечником (пустор). Для этого может быть использована и смоченная в эфире ватная турунда.
Методика приготовления цемента должна соответствовать инструкции. Для каждого вида цемента существует своя оптимальная консистенция. Густота замеса влияет на сроки схватывания, механическую прочность и химическую устойчивость цемента.
Для укрепления вкладок применяют поликарбоксилатный цемент. Он требует быстрого замешивания о- течение 20—30 сек, но без значительных растирающих усилий. Порцию порошка делят на две равные части. Первую часть смешивают с жидкостью в течение 15 сек, затем добавляют оставшуюся часть порошка и замешивают еще 15 сек до получения однородной консистенции. Для того чтобы максимально проявились адге-зивные свойства цемента, его следует использовать в течение двух минут от начала замешивания. При фиксации вкладок и других видов несъемных протезов оптимальное соотношение дает смешивание 0,4 г порошка (1 мерник) и около 3 г жидкости (3 капли).
Методика приготовления фосфатного цемента такова. Пластинка из толстого гладкого стекла, на которой производится замешивание, должна быть сухой и стерильной. Использование хромированного или никелированного шпателя предупреждает попадание в цементную массу посторонних примесей, нарушающих процесс кристаллизации*цемента. Оптимальная температура для замешивания — 18—20°С. В жаркое время года (при температуре свыше 25°С) стеклянную пластинку следует охладить струёй холодной воды или эфиром. При работе в холодном помещении (ниже 16°С) при замешивании требуется некоторый избыток порошка по сравнению с рекомендуемым соотношением. Необходимое соотношение, порошка и жидкости указывается в инструкции и колеблется для разных марок фосфатного цемента от 1,8 до 2,2 г порошка на 0,5 см 3 жидкости.
Для правильного замешивания на стеклянную пластинку пипеткой или стеклянной палочкой наносится нужное количество Жидкости, рядом помещается соответствующее количество порошка. Затем шпателем порошок делят на четыре части, одну из которых также делят пополам и, наконец, одну из полученных восьмых частей еще раз разделяют пополам. Процесс замешивания следует начинать сразу же после нанесения жидкости. Широкой плоскостью шпателя смешивают четвертую 167
часть порошка с жидкостью, тщательно перемешивая цементную массу на небольшом участке пластинки размазывающими линейными движениями. После получения гомогенной массы к ней добавляют последовательно, тщательно перемешивая, оставшиеся две четвертые, одну восьмую и две шестнадцатые доли порошка. Общее время замешивания цемента не должно превышать 1,5—2 мин.
В процессе замешивания следует с усилием преодолевать вязкость цементной массы, добиваясь максимального контакта порошка с жидкостью. При этом стеклянную пластинку фиксируют на столе левой рукой. Если консистенция цемента получилась излишне густой, добавлять к нему жидкость нельзя, так как это нарушит процесс кристаллизации. В этом случае следует приготовить новую порцию цемента.
На основании клинического опыта Е. И. Гаврилов с соавторами (1991) рекомендуют упрощенную методику замешивания цемента. Первая порция порошка размером с булавочную головку тщательно распределяется и размешивается в жидкости. После этого половина всего порошка энергично перемешивается с жидкостью в течение 20—30 сек, а затем производится окончательное размешивание с постепенным добавлением небольших порций оставшегося порошка. Весь процесс приготовления цемента должен занимать не более двух минут. Готовый к работе цемент отделяется от шпателя густой вязкой каплей.
Приготовленным цементом обмазывают поверхность вкладки, обращенную к полости. Небольшой порцией цемента необходимо обмазать и полость в зубе. Вкладку вводят в полость и прижимают пальцем, а затем просят пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии. Очищают вкладку и зуб от остатков цемента гладилкой примерно через 5—7 мин. Во избежание травмы слизистой оболочки полоста рта рука, удерживающая гладилку, должна быть надежно фиксирована на рядом стоящих зубах. Из межзубного промежутка излишки цемента могут быть удалены с помощью зонда или металлической матрицы.
Пациенту рекомендуют в течение 2 часов не принимать пищу и не полоскать рот, а также в течение 24 часов не разжевывать на восстановленном зубе твердую пищу. В этот период завершается структурирование фиксирующего цемента. Больному назначают явиться на прием через двое суток для оценки ближайших результатов протезирования и полировки краев вкладки. Правильно изготовленная вкладка полностью восстанавливает анатомическую форму зуба, привычные окклюзионные взаимоотношения с зубами-антагонистами и контакт с рядом стоящими зубами. Пациент не должен ощущать помехи
при смыкании зубов и жевании, жаловаться на чувствительность зуба к температурным и химическим раздражителям.
Читайте также: