Прикроватный трехступенчатый протокол hints
Современные схемы эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori
Т.Л. Лапина
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М. Сеченова
Для проведения эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori врач должен выбрать схему лечения оптимальную для конкретного больного. Часто это оказывается не таким простым, так как важным бывает учитывать целый ряд факторов: необходимо остановиться на каком-то определенном режиме терапии, подобрать конкретные компоненты этой схемы, установить продолжительность лечения, проанализировать клиническую ситуацию, разумно оценить стоимость лекарств, входящих в схему.
Основные принципы эрадикационной терапии инфекции H.pylori известны. Процитируем их по тексту "Рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Российской группы по изучению H.pylori [1]: Основой лечения является использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии:
- способной в контролируемых исследованиях уничтожать бактерию Helicobacter pylori, как минимум, в 80% случаев;
- не вызывающей вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом;
- эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней
Второе Маастрихтское соглашение устанавливает на первое место среди показаний к антигеликобактерной терапии язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, не зависимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая их осложненные формы. Эрадикационная терапия при язвенной болезни является необходимым лечебным мероприятием, и обоснованность ее использования при этом заболевании базируется на очевидных научных фактах. Второе Маастрихтское соглашение подчеркивает, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикационной терапии. Ряд клинических исследований показал, что после удачного эрадикационного курса заживление язвы, действительно, не требует дальнейшего назначения медикаментов. Рекомендуется также проводить диагностику инфекции H.pylori у больных язвенной болезнью, получающих поддерживающую или курсовую терапию антисекреторными средствами, с назначением антибактериального лечения. Проведение эрадикации у этих больных дает существенный экономический эффект, что связано с прекращением длительного приема антисекреторных препаратов.
В качестве показаний для эрадикационной терапии названы также MALT-лимфома, атрофический гастрит, состояние после резекции желудка по поводу рака. Кроме того, антигеликобактерная терапия может быть показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка, и проведена по желанию пациента (после подробной консультации с врачом).
Итоговый документ Маастрихтской конференции (2000 г.) впервые предлагает планиривать лечение инфекции H. pylori, предусматривая возможность его неудачи. Поэтому предлагается рассматривать его как единый блок, предусматривающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения H. pylori - второй линии одновременно (см. табл. 1).
Важно отметить, что число возможных схем антигеликобактерной терапии сокращено. Для тройной терапии предлагается всего две пары антибиотиков. Для квадротерапии в качестве антибактериальных агентов предусмотрены только тетрациклин и метронидазол.
Терапия первой линии: Ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.
Тройная терапия назначается как минимум на 7 дней.
В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии: Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия назначается как минимум на 7 дней.
Если препараты висмута не могут быть использованы, в качестве второго лечебного курса предлагаются тройные схемы лечения на основе ингибиторов протонной помпы. В случае отсутствия успеха второго курса лечения дальнейшая тактика определяется в каждом конкретном случае.
Последним тезисом Согласительного доклада является следующий: антибиотики, специфически направленные против H.pylori, пробиотики и вакцины могут войти в арсенал антигеликобактерной терапии в будущем, но в настоящее время эти препараты и лечебные подходы находятся в стадии разработки, и практических рекомендаций не существует.
Из рекомендаций Второго Маастрихтского соглашения исключена схема лечения блокатор протонного насоса + амоксициллин + производное нитроимидазола (метронидазол). Эта комбинация является привычной для России, где метронидазол в силу своей низкой стоимости и "традиционного" использования в качестве "репаранта" при язвенной болезни является практически неизменным антигеликобактерным агентом. К сожалению, при наличии штамма H.pylori, резистентного к производным нитроимидазола, эффективность данной схемы лечения значительно снижается, что доказано не только в европейских иссследованиях, но и в России. По результатам рандомизированного контролируемого мультицентрового исследования эрадикация инфекции в группе, получавшей метронидазол 1000 мг, амоксициллин 2000 мг и омепразол 40 мг в сутки на протяжении 7 дней была достигнута в 30% случаев (доверительный интервал для вероятности 95% составил 17%-43%) (В.Т. Ивашкин, П.Я. Григорьев, Ю.В. Васильев и соавт., 2001). Таким образом, можно только присоединиться к мнению европейских коллег, которые исключили эту схему из рекомендаций.
К сожалению, эрадикационная терапия инфекции H.pylori не обладает стопроцентной эффективностью. Не со всеми положениями Второго Маастрихтского соглашения можно однозначно согласиться, и без вдумчивого анализа перенести их в нашу страну.
Так российские врачи часто используют схемы тройной терапии на основе препарата висмута в качестве лечения первой линии. Мультицентровое исследование Российской группы по изучению H.pylori (2000 г.) показало доступность и эффективность такого подхода в нашей стране, в том числе на примере схемы субцитрат коллоидного висмута + амоксициллин + фуразолидон.
Антигеликобактерная терапия должна совершенствоваться, и Второе Маастрихтское соглашение имеет существенное значение для ее оптимизации.
Таблица 1. СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori
по Маастрихтскому соглашению (2000)
Литература
Диагностирование инсульта при остром вертиго (Конференция Американской неврологической ассоциации, San Diego/California/USA, октябрь 2017)
На прошедшей 15 - 17 октября 2017 г. ежегодной конференции Американской неврологической ассоциации был представлен доклад: "Ложно отрицательные результаты МРТ с диффузно-взвешенными изображениями и КТ при диагностике острого ишемического инсульта задней черепной ямки ".
Когда поступает пациент с вертиго и головокружением, необходимо разобраться является ли причиной проблема внутреннего уха, или же это инсульт задней черепной ямки.
Дежурные врачи обычно назначают КТ без контрастирования, а неврологи назначают МРТ с диффузно-взвешенными изображениями для проведения дифференциальной диагностики.
В представленном докладе указывается, что ни тот, ни другой метод визуализации не достаточны для данной цели:
- чувствительность КТ без контрастирования по диагностике острого ишемического инсульта задней черепной ямки только 30,8% .
- чувствительность МРТ с диффузно-взвешенными изображениями лучше, около 76%, но ложно отрицательный результат будет у 1го из 4х пациентов с инсультом ствола мозга в первые 48 часов.
Авторы утверждают, что КТ не должно применяться для диагностики инсультов вертебробазилярного бассейна, а МРТ не настолько хороша как её считают. Раннее распознавание данных инсультов, лечение тромболитиками и при наличии показаний хирургической декомпрессией, а также профилактика вторичного, более обширного инсульта, может означать разницу между уходом пациента с больницы своими ногами, либо смертью или на инвалидной коляске до конца жизни.
Авторы предлагают метод диагностики инсультов задней черепной ямки при помощи нарушений движений глаз. Авторы назвали этот метод HINTS (head impulse - тест импульсных движений головы, nystagmus - нистагм, test of skew - проба с прикрыванием глаза).
Нарушениям по результату тестов HINTS, которые предполагают инсульт, дали акроним INFARCT ((impulse normal - нормальный результат теста импульсных движений головы, fast-phase alternating - альтернирующий нистагм с быстрой фазой, refixation on cover test - рефиксация при пробе с прикрыванием глаза).
Во вложенном документе смотрите абстракт М145 на странице 137 (в документе обозначена как страница S137).
С обзором также вложена статья, описывающая тест HINTS, из журнала Seminars in neurology (2015 г.).
Подробнее смотрите в прикрепленном файле.
Посмотреть другие обзоры
Автор обзора
Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).
Прикроватный трехступенчатый протокол hints
ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», Казань, Россия
ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет", Казань
ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр", Казань
ГАУЗ РТ "Больница скорой медицинской помощи", Набережные Челны
Казанский медицинский государственный университет
Современные мультимодальные протоколы визуализации острого инсульта
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(8‑2): 28‑33
Ибатуллин М.М., Калинин М.Н., Курадо А.Т., Мусин Ш.Г., Хасанова Д.Р. Современные мультимодальные протоколы визуализации острого инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(8‑2):28‑33.
Ibatullin MM, Kalinin MN, Kurado AT, Musin ShG, Khasanova DR. Modern multimodal protocols of acute stroke visualisation. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2014;114(8‑2):28‑33. ().
Современные мультимодальные протоколы предоставляют всестороннюю информацию об объеме и характере поражения, прогнозе, результатах лечения и позволяют быстро выявить изменения в структурах головного мозга и его сосудах, оценить зону пенумбры и проницаемость гематоэнцефалического барьера.
Острый ишемический инсульт (ОИИ) многообразен по патогенезу, клинической феноменологии и характеру течения, которые во многом зависят от преморбидного состояния головного мозга и его кровоснабжения. Нейровизуализация играет центральную роль в оценке ОИИ, так как на основании только клинических данных сложно оценить характер очага. Современные мультимодальные протоколы предоставляют всестороннюю информацию о прогнозе, дальнейшей тактике и результатах лечения, выявляя за несколько минут изменения в четырех «П»: паренхиме мозга, проходимости сосудов, пенумбре и проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) [1, 2].
Оценка состояния паренхимы мозга
Главная цель рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) - исключить кровоизлияние и состояния со сходной манифестацией (воспалительные или объемные процессы). На РКТ можно обнаружить ранние, возникающие в первые часы, признаки ишемии: стушеванность границ серого и белого вещества, исчезновение или гиподенсивность чечевицеобразного ядра и островковой полоски, отек и сглаженность извилин и борозд, гиперденсивность средней мозговой (СМА) или основной (ОА) артерий, симптом «точки». Для полуколичественной оценки инфаркта в бассейне СМА используется шкала ASPECTS [3] (рис. 1). Рисунок 1. Шкалы BASIS, ASPECTS и rLMC (с изменениями, [37]). BASIS позволяет классифицировать инсульт на «большой» и «малый». Вначале оцениваются окклюзии крупных сосудов (схема слева), а затем, при их отсутствии, - гиподенсивные очаги в паренхиме мозга (схема справа). Инсульт считается «большим», если имеется окклюзия крупной артерии (интракраниальный отрезок внутренней сонной артерии (ВСА), М1 или М2 сегменты СМА, ОА) на КТА, либо ASPECTS на РКТ(рис. 2). Рисунок 2. Шкала pc-ASPECTS (с изменениями, [8]). Срезы головного мозга слева направо: на уровне моста и мозжечка, среднего мозга и таламусов. Максимальная оценка 10 баллов, из которых вычитается по 2 балла за наличие ранних ишемических изменений в среднем мозге и мосту и по 1 баллу - за изменения в левом или правом таламусе, полушариях мозжечка или бассейне задних мозговых артерий. Для визуализации можно использовать не только РКТ, но и сканы других модальностей, так как у 40% больных ранние признаки острой ишемии на РКТ не видны [3, 10]. В пределах «терапевтического окна» очаги острой ишемии не всегда визуализируются и на стандартных последовательностях магнитно-резонансной томографии (МРТ) (T1-, T2-взвешенные, FLAIR), однако режим DWI позволяет визуализировать их уже через 20 мин от дебюта симптомов 13. Для количественной оценки очагов в режиме DWI используют измеряемый коэффициент диффузии (ADC), который рассчитывают из исходных DWI-данных. В ядре инфаркта ADC снижен, а при энцефаломаляции или вазогенном отеке - повышен. Острые очаги сохраняются на DWI до 7-10 дней. Чувствительность DWI в детекции ишемических очагов в бассейне ВСА достигает 98%, в ВБС - 80%. Как правило, очаги на DWI соответствуют зоне необратимых изменений, но в острейшем периоде их регресс иногда возможен и зависит от глубины гипоперфузии в зоне ишемии 18.
Одним из нейровизуализационных предикторов геморрагической трансформации (ГТ) и функционального исхода ОИ является лейкоареоз. Существуют как количественные, так и полуколичественные методы его оценки с помощью МРТ (режим FLAIR) - нормализованный объем, шкала Фазекаса и др. [20, 21]. Выявление геморрагий на МРТ зависит как от срока их образования, так и от режимов исследования. Режим T2*-GRE позволяет обнаруживать даже небольшие кровоизлияния давностью более 12-24 ч [22, 23]. SWI/SWAN - новый протокол трехмерного T2*-GRE в высоком разрешении, который чувствительнее стандартного T2*-GRE и позволяет понять патофизиологию ОИИ: снижение перфузионного давления повышает соотношение дезоксигемоглобина, который служит эндогенным контрастом, из-за его парамагнитных свойств к оксигемоглобину из-за усиленной экстракции кислорода, в результате в зонах гипоперфузии становятся видимыми церебральные вены. Это позволяет использовать данный режим в диагностике острой ишемии. Так, степень несоответствия SWI/SWAN-DWI хорошо коррелирует с результатами перфузионно-диффузионного исследования 26. Симптом восприимчивости сосуда, выявляемый на T2*-GRE, более чувствителен в детекции острой тромбоэмболии СМА, чем его РКТ-аналог - симптом гиперденсивной СМА (чувствительность - 82% против 54%) и является специфичным для кардиоэмболического инсульта. Для прогнозирования исхода ОИИ важно выделять регулярный и нерегулярный типы этого симптома. Регулярный тип - артерия выглядит как прямая линия, ограниченная сегментом М1. Нерегулярный тип - артерия представляет собой изогнутую линию, ограниченную сегментом М1 (изогнутый вариант), либо изогнутую или прямую линию, распространяющуюся на одну или более ветвей СМА (ветвящийся вариант) 29. МР-спектроскопия позволяет оценить соотношение внутриклеточных метаболитов, в том числе и при гипоксии мозга. Наиболее широко используются спектры по атому водорода, хорошо различимые пики: N-ацетил-аспартат, холин, креатин и лактат. Последний является маркером ишемии, но, к сожалению, его показатели в ядре инфаркта и пенумбре не имеют выраженных различий [32, 33].
Преимущества МРТ перед РКТ: возможность выявления острых мелких очагов, особенно в ВБС; различение острой и хронической ишемии; идентификация субклинических сателлитных ишемических очагов; большая пространственная разрешающая способность. Недостатки МРТ: более высокая стоимость; ограниченная доступность; длительность исследования; повышенная чувствительность к двигательным артефактам; противопоказания к проведению [22].
Оценка проходимости сосудов
КТ- и МР-ангиография (КТА, МРА) дают всестороннюю оценку артериям головного мозга. КТА точнее выявляет стеноз или окклюзию (чувствительность 95%, специфичность 100%), но для МРА не требуется введения контрастного вещества (КВ) [34]. Следует исследовать не только реконструкции сосудов, но и исходные сканы КТА для оценки признаков ишемии и коллатералей. Коллатерали в области сильвиевой борозды имеют особое значение, так как они наиболее удалены от анастомозов передней и задней мозговых артерий с СМА и являются надежным индикатором адекватного ретроградного кровотока [35, 36]. Для прогнозирования ГТ и исхода ОИИ предложена шкала BASIS. В отличие от ASPECTS она оценивает состояние не только паренхимы мозга, но и его артерий, используя сканы РКТ и КТА, либо DWI и МРА. РКТ и МРТ-модальности эквивалентны при оценке по BASIS [37]. Полуколичественную оценку окклюзии артерий дает также шкала CBS, а коллатералей - rLMC (рис. 1 и 3). Рисунок 3. Шкала CBS (с изменениями, [36]). Максимальная оценка 10 баллов. По 2 балла из 10 вычитается за наличие тромбов в супраклиноидном сегменте ВСА, проксимальном или дистальном отрезке ствола СМА (М1-сегмент). По 1 баллу вычитается за окклюзию инфраклиноидного сегмента ВСА, А1-сегмента ПМА и ветвей М2-сегмента СМА.
Оценка состояния пенумбры
TTP и MTT - чувствительные индикаторы гемодинамических нарушений должны оцениваться первыми при анализе перфузионных данных. В отличие от CBF, CBV для белого и серого вещества существенно не отличается. Карты MTT и TTP обладают большей чувствительностью (77,6%), а CBF и CBV - специфичностью (90,9 и 92,7% соответственно) в детекции ОИИ, так как MTT может быть удлинено как при ТИА, так и при ОИИ [44, 74]. CBF и CBV помогают в прогнозировании исхода ишемии: процесс обратим при сниженном CBF и стабильном или повышенном CBV и необратим - при падении CBF и CBV ниже критического уровня [39, 45]. Ядро инфаркта лучше всего определяется по картам CBV (чувствительность 80%, специфичность 97%). В отношении пенумбры мнения исследователей расходятся: ее определяют как несоответствие между MTT-CBV, CBF-CBV, MTT-TTP либо TTP-CBV, хотя ранее считалось, что TTP - менее достоверный показатель. Предлагается использовать абсолютные значения CBV и относительные MTT для разграничения ядра инфаркта от пенумбры [34, 38, 41-43, 46, 47](табл 2). Для мультимодальной оценки ОИИ предложена шкала MOSAIC, учитывающая совокупность формализованных результатов на РКТ, КТА и картах CBF. По сравнению с отдельными КТ-модальностями шкала показала высокую корреляцию между конечным объемом инфаркта и прогнозом ОИИ [48].
МР-перфузия
МР-перфузионное исследование (МРП) может быть выполнено как с введением КВ, так и без него. При бесконтрастной МРП используют спиновую метку артериальной крови; метод редко применяется из-за высокой чувствительности к двигательным артефактам и слабого сигнала в случае низкого кровотока. Широко используется МРП с помощью динамической контрольной воспримчивости DSC-МРТ, которая основана на T2*-эффекте магнитной восприимчивости к гадолинию при первом прохождении КВ, а не укорочении T1-релаксации как при DCE-МРТ. При обработке DSC-МРТ-данных интенсивность сигнала сначала преобразуется в концентрацию КВ, а затем рассчитываются перфузионные показатели, которые соответствуют таковым при DCE-КТ как в остром периоде, так и в динамике (см. табл. 2). Для DSC-МРТ существует дополнительный параметр - Tmax - TTP после деконволюции по функции артериального входа. Считается, что Tmax отражает состояние крупных сосудов, а MTT - микроциркуляции. Tmax менее чувствителен, чем MTT, к двигательным артефактам и переоценке зоны гипоперфузии при чрезвычайно длительной задержке болюса КВ. Как и MTT, он имеет одинаковые значения в нормальном сером и белом веществе. Tmax используется как показатель, различающий ядро инфаркта от пенумбры (Tmax-DWI-несоответствие). Некоторые авторы считают, что несоответствие между TTP-DWI, CBF-DWI или MTT-DWI сопоставимо по точности с Tmax-DWI. В работах на фантомах также показана возможность применения Tmax при обработке данных DCE-КТ [50, 52-56].
КТП и МРП имеют важные отличия: DSC-МРТ основана на непрямом T2*-эффекте, в то время как DCE-КТ реализуется прямой визуализацией контрастного вещества. Линейная зависимость между его концентрацией и снижением при КТП уже сама по себе пригодна для количественного анализа, что невозможно при МРП. КТП имеет большее пространственное разрешение, поэтому визуальная оценка ядра и пенумбры надежнее. МРП чувствительнее и специфичнее в детекции ишемических очагов. Преимущества КТП перед МРП заключаются в доступности и дешевизне, скорости получения данных, легкости проведения в нестабильных клинических условиях, выполнении при противопоказаниях к МРТ. Недостатками КТП являются ограниченная область сканирования, риски и осложнения от йодсодержащего КВ (нефротоксичность), ионизирующая радиация, более сложная обработка данных. Основные преимущества МРП: включение в пакет модальностей, оценивающих множество характеристик паренхимы, например DWI; отсутствие ионизирующего излучения; перфузионное исследование всего мозга. Недостатки МРП: ограниченное применение в неотложных условиях, длительность исследования, противопоказания к МРТ со стороны пациента [22, 32, 40]. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации по борьбе с инсультом, КТП/МРП и DWI следует назначать при отборе больных на неотложную реперфузионную терапию, находящихся за пределами «терапевтического окна»; эти методики дают дополнительную информацию, которая помогает уточнить диагноз, механизм развития и тяжесть инсульта и позволяет принять обоснованное решение (класс IIb, уровень В) [22]. КТП и МРП входят в Российский стандарт ведения больных с ОИИ (частота 0,3) и ТИА (частота 1,0).
Оценка проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ)
В норме ГЭБ не пропускает в мозг относительно крупные гидрофильные молекулы. Повышенная проницаемость ГЭБ является индикатором вызванного ишемией повреждения сосудов. Согласно экспериментальным и клиническим наблюдениям через 2-4 ч от начала ишемии происходит повышение проницаемости ГЭБ, наиболее часто эти нарушения возникают в базальных ганглиях, реже - юкстакортикальной зоне 58. РКТ или МРТ могут качественно оценить целостность ГЭБ путем прямой визуализации контраста в очаге инфаркта или спинномозговой жидкости 61. Однако дисфункция ГЭБ не подчиняется принципу «все или ничего», а является постепенным процессом, который требует количественных показателей для оценки его тяжести. Одной из таких величин является коэффициент проницаемости (PS), показывающий объем КВ, вышедшего во внесосудистое пространство за единицу времени. Первоначально PS был предложен для оценки степени злокачественности опухолей мозга, но в последнее время его используют и для прогнозирования исхода ОИИ, ГТ и злокачественного течения ОИИ. PS легко получить при DCE-КТ, однако для этого необходимо модифицировать протокол, сделав его двухфазным: в раннюю фазу регистрируется перфузия мозга, а в отсроченную - проницаемость ГЭБ; дополнительного введения КВ при этом не требуется. Для построения карт PS используют модель Патлака или Джонсона-Вильсона (однонаправленный или двунаправленный ток КВ) 70. В отличие от DCE-КТ, при DSC-МРТ невозможно получить PS, так как концепция вычисления перфузионных данных по этой методике подразумевает постоянное нахождение КВ внутри сосудов и не учитывает его прохождение через сосудистую стенку. DCE-МРТ, наоборот, предоставляет данные о PS, но не дает оценку перфузии [73]. Для количественного анализа PS в условиях ОИИ DCE-МРТ используется реже, так как в протокол визуализации включается DSC-МРТ, и требуется дополнительное введение КВ. Карты и значения PS, полученные при DCE-МРТ, аналогичны таковым при DCE-КТ [74, 75]. Предложены альтернативные критерии проницаемости ГЭБ, которые могут быть извлечены из рутинных данных МРП: относительная рециркуляция, высота пика, степень восстановления и отрицательный наклон. В отличие от PS, широкого применения в клинической практике они пока не нашли, в связи с тем, что программы для их обработки не являются стандартными [76].
Таким образом, наиболее чувствительной и специфичной модальностью в визуализации ядра инфаркта и пенумбры в острейшем периоде является МРТ (DWI и Tmax); оценку проходимости мозговых сосудов и состояния коллатералей лучше всего дает КТА/CTASI, а проницаемости ГЭБ - DCE-КТ (PS). Оптимальным протоколом нейровизуализации в условиях ОИИ считается РКТ+КТА/CTASI+КТП/PS, при этом время получения данных не превышает 10 мин.
Протокол тредмил-теста (ТрТ). Нагрузочный тест с ходьбой
Протокол тредмил-теста должен соответствовать физическим возможностям пациента и отвечать задачам тестирования. У здоровых лиц популярен стандартный протокол по Bruce; с его помощью были получены и опубликованы большие базы диагностических и прогностических данных. Многоступенчатый протокол ТрТ по Bruce с выполнением максимальной ФН включает 3-минутные периоды для достижения устойчивого состояния перед следующим увеличением ФН. У лиц старшего возраста или тех, у кого физические возможности ограничены из-за заболевания сердца, протокол ТрТ может быть изменен с включением двух 3-минутных «разогревающих» ступеней на скорости ленты 2,7 км/ч с наклоном 0% беговой дорожки и 2,7 км/ч при наклоне дорожки в 5%. Ограничением протокола по Bruce является относительно большое повышение Vo2 между ступенями. Если пациент выполняет нагрузку > 3-й ступени, он расходует дополнительную энергию. Протоколы по Naughton и Weber используют 1-2-мииутные интервалы с повышением нагрузки между ними в I МЕТ.
Эти протоколы больше подходят для пациентов со сниженной ТФН, например с компенсированной ХСН. Протокол пилотного исследования бессимптомной сердечной ишемии (ACIP, Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot) и его модификация (mACIP) предусматривают 2-минутные ступени с приростом ФН в 1,5 МЕТ между ними, которым предшествуют две 1-минутные «разогревающие» ступени с увеличением усилия, равным 1 МЕТ. Протоколы ACIP были разработаны для пациентов с диагностированной ИБС и способствуют линейному повышению ЧСС и VО2, что позволяет растянуть во времени вероятность возникновения депрессии сегмента ST на более широкий спектр значений ЧСС и длительности ПФН, чем протоколы с резким увеличением нагрузки от ступени к ступени. Протокол mACIP предусматривает развитие такой же поминутной аэробной потребности, что и стандартный протокол ACIP, и хорошо переносится пациентами низкого роста и пожилого возраста, которые не могут в течение длительного времени поддерживать скорость 4,8 км/ч.
Выполнение протокола с наклоном беговой дорожки начинают с относительно медленной скорости движения дорожки, которая понемногу ускоряется до тех пор, пока походка пациента не станем быстрой. Угол наклона прогрессивно увеличивается через фиксированные временные интервалы (например, 10-60 сек), начиная с нулевого уровня, и с расчетной величиной прироста на основе ожидаемой функциональной выносливости пациента так, чтобы весь протокол был завершен за 6-12 мин. При таком протоколе темпы ФН повышаются непрерывно, и стабильного состояния достичь не удается. Недостатком протоколов с наклоном беговой дорожки является необходимость определения физической работоспособности исходя из шкалы активности; недооценка или переоценка функциональных возможностей иногда приводят к пролонгированию и трансформации пробы в тест на выносливость или к преждевременному прекращению ПФН. Одна из формул, применяемых для определения VО2 по скорости движения дорожки и углу ее наклона, выглядит следующим образом: V02 (02 млхкг х мин) = (км/ч х 2,68) + (1,8 x 26,82 x км/ч х градус наклона + 100) + 3,5.
Обычно достигают одних и тех же пиковых значений VО2 независимо от используемого протокола ТрТ; различия наблюдаются в скорости достижения этого показателя.
Во время тредмил-теста важно, чтобы пациент не держался за поручни, особенно расположенные спереди. В тестах с использованием поручней переоценка функциональных резервов может достигать 20%, a VО2 — значительно снижаться. Вследствие того что опору на поручни трудно оценить количественно и учесть при многократном тестировании, более стабильные результаты можно получить, только если пациент не будет держаться за них.
Нагрузочный тест с ходьбой
Тест 6-минутной ходьбы (Т6мх) или коридорный тест ходьбы на большие дистанции можно использовать для оценки функциональных резервов у пациентов, не способных выполнить нагрузку на ВЭМ или тредмиле (пожилым пациентам, пациентам с СН или ортопедическими ограничениями). При Т6мх пациента просят пройти по коридору длиной 30 м с доступной ему скоростью, пытаясь преодолеть за это время наибольшее расстояние. Через 6 мин измеряют пройденное расстояние и регистрируют развившиеся у пациента симптомы. При коридорном тесте ходьбы на большие дистанции пациента просят пройти 400 м за 10 проходов туда обратно по коридору длиной 20 м (40 м за один проход) после 2-минутного «разогрева».
Выполнение тестов с ходьбой как клинической процедуры амбулаторного назначения требует участия квалифицированного персонала, четко владеющего заданным протоколом, чтобы получить воспроизводимые и достоверные результаты.
Методы. Пациент должен надеть удобную обувь и свободно облегающую одежду, его следует предупредить, что нельзя пить кофеинсодержащие напитки и курить за 3 ч до проведения ПФП. Перед исследованием следует избегать повышенной физической активности. Необходимо собрать краткий анамнез и осмотреть пациента, а также объяснить пациентам цели процедуры и риски при се проведении. Обычно целесообразно получить у пациента письменное информированное согласие. Следует уточнить показания к проведению ПФП. Врач, проводящий исследование, должен быть осведомлен обо всех сравнительно недавних ухудшениях состояния больного. ПФП не следует проводить у лиц, имеющих выраженную АГ (например, АД > 220/120 мм рт. ст.) либо ничем не объяснимую гипотензию (например, САД < 80 мм рт. ст.) или другие противопоказания к нагрузочному тестированию.
Во многих лабораториях учитывают наличие факторов риска атеросклероза и фиксируют принимаемые пациентом лекарства. Снимают ЭКГ в 12 стандартных отведениях с электродами, дистально наложенными на конечностях. Сроки предварительной временной отмены кардиотропных препаратов зависят от показаний к проведению ПФН.
Для получения ЭКГ хорошего качества необходима адекватная подготовка кожи, в частности очищение поверхностного слоя для снижения отношения сигнал-шум. Зоны наложения электродов протирают спиртовым тампоном для удаления жира и растирают абразивным или другим грубым материалом для снижения сопротивления кожи до 5000 Ом и менее. Высококачественную запись обеспечивают хлорсеребряиые электроды с жидкостной прослойкой для исключения непосредственного контакта металла с кожей; эти электроды имеют наименьшее напряжение сдвига изолинии. Жидкостные прослойки могут высохнуть с течением времени, поэтому перед наложением электрода их следует проверить.
Пациенту необходимо показать, как нужно ходить по бегущей дорожке. ЧСС, АД и ЭКГ записывают непосредствен по перед началом НФН, в конце каждой ступени ФП, при появлении первых симптомов ишемии, сразу же после прекращения ПФН и каждую минуту в течение 5-10 мин восстановительного периода. Минимум 3 отведения должны постоянно отражаться на мониторе в ходе тестирования. Существуют спорные точки зрения об оптимальном положении пациента в восстановительном периоде. В сидячем положении натяжение кабелей уменьшается, и пациент чувствует себя более комфортно. В положении пациента лежа на спине повышается конечное диастолическое давление, что потенциально может усилить изменения в сегменте ST.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Обследование больного при косоглазии. Трехступенчатый тест Парка.
Анамнез при косоглазии. Необходимо учитывать характер начала заболевания (постепенное или внезапное); наличие, характер и локализацию боли, развитие симптомов болезни во времени (увеличение или уменьшение, стабильное или переменное). Следует установить направление диплопии (вертикальная, горизонтальная, косая или торсионная), устраняет или нет закрытие любого глаза диплопию (бинокулярная диплопия или монокулярная диплопия). Важны также другие глазные признаки (птоз, расширение зрачка, снижение остроты зрения, периокулярный отек, инъекция сосудов, проптоз), неврологические признаки, наличие системных заболеваний.
Объективное обследование при косоглазии. При общем объективном и неврологическом обследовании необходимо установить, имеется ли компенсаторное положение головы (поворот головы при параличе глазодвигательного и отводящего нерва и наклон головы при параличе блокового нерва), паралич лицевого нерва, нарушение чувствительности на лице (тройничный нерв). Офтальмологическое обследование включает определение остроты зрения, полей зрения, выявление признаков птоза или блефароспазма, периокулярного воспаления, проптоза и анизокории. В таблице приведены офтальмологические тесты для оценки офтальмоплегии.
1. Закрытие каждого глаза позволяет дифференцировать монокулярную диплопию и бинокулярную диплопию.
2. Тест прикрытия позволяет выявить тропию, которая является проявлением несоосности глаз, когда оба глаза открыты и бинокулярное зрение возможно. В то время, когда пациент фиксирует взглядом маленький объект перед собой, закройте ему один глаз щитком и следите за другим глазом. Если этот глаз совершает рефиксирующее движение, значит, его взгляд не был фиксирован на цели. Если глаз поворачивается в сторону носа, это значит, что ось зрения была отклонена в височную сторону, и пациент имеет экзотропию (расходящееся косоглазие). Поворот глаза в височную сторону указывает на эзотропию, поворот вниз указывает на гипертропию, движение вверх указывает на гипотропию. Если глаз не делает рефиксирующего движения, снимите окклюдер, сделайте на мгновение паузу, чтобы позволить бинокулярному зрению восстановиться. Затем закройте второй глаз и наблюдайте за рефиксирующими движениями первого глаза.
Паралич глазодвигательного нерва вызывает экзотропию и гипотропию паретического глаза. Паралич отводящего нерва вызывает эзотропию паретичного глаза. Паралич блокового нерва приводит к гипертропии и эксциклоторзии паретического глаза.
Тропии обычно обусловлены непаралитическим косоглазием, начинающимся в детстве. Изображение от отклоненного глаза подавлено, поэтому никакой диплопии нет. У пациентов нет ни офтальмоплегии, ни ограничения движений глаз. Тест прикрытия может быть повторен при эксцентричном взгляде в горизонтальном и вертикальном направлениях. При непаралитическом косоглазии величина тропии не изменяется.
При паралитическом косоглазии тропия увеличивается, когда глаза смотрят в направлении действия паретической мышцы, когда мышца максимально напряжена, и уменьшается при взгляде в противоположном направлении, когда паретическая мышца расслаблена.
Трехступенчатый тест Парка используется для выявления паттерна паралича блокового нерва.
(1) При взгляде прямо на паретичном глазу выявляется гипертропия. Например, паралич правого блокового нерва вызывает гипертропию справа.
(2) Гипертропия увеличивается, когда пациент смотрит в противоположную сторону. Например, гипертропия справа более выражена при взгляде влево, чем вправо.
(3) Гипертропия увеличивается, когда пациент наклоняет голову в ту же сторону. Например, правая гипертропия более выражена при наклоне головы к правому плечу, чем к левому.
Читайте также: