Прикроватный тест в акушерстве это

Обновлено: 07.01.2025

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!

Тест по Папаниколау – анализ для выявления предраковых и раковых заболеваний шейки матки. Данное исследование имеет много синонимов – Пап-тест, Пап-мазок, цитологический мазок. Тест по Папаниколау получил название в честь автора, медика и основателя медицинской цитологии – Георгиоса Папаниколау.

Пап тест проводят во время гинекологического осмотра всем женщинам старше 21-го года. С помощью шпателя и щеточки-эндобраш врач берет образцы клеток с поверхности шейки матки и цервикального канала. Полученный материал наносят на предметное стекло, фиксируют спиртом и отправляют в лабораторию. Лаборанты окрашивают мазок по методу, разработанному Папаниколау, изучают строение клеток, обращая особое внимание на типичность, размер, степень созревания, размер и строение ядер, их соотношение с цитоплазмой.

Значение исследования. Тест по Папаниколау позволяет выявить дисплазию и рак шейки матки на начальных стадиях, пока заболевание хорошо поддается лечению. Благодаря массовому проведению пап теста за последние 40 лет удалось снизить заболеваемость раком шейки матки на 60-70%, а смертность от этого вида рака сократилась в 4 раза.

Шейка матки

Показания к проведению пап теста

Первый мазок в возрасте 21-го года или через 3 года после начала половой жизни.
1 раз в год во время обычного гинекологического осмотра всем женщинам от 21-го до 64-х лет.
1 раз в 2-3 года сдают женщины до 65-ти лет, у которых 3 раза подряд в мазке не обнаружено изменений в строении эпителиальных клеток шейки матки. После 65 лет тест можно проводить реже.
1 раз в 6 месяцев – женщины следующих категорий:

женщины с нарушениями менструального цикла;
пациентки с онкологическими заболеваниями в семье;
женщины с эрозией, дисплазией или другими заболеваниями шейки матки;
обнаружены признаки заражения вирусом папилломы человека;
для контроля лечения шейки матки.

Подпишитесь на Здоровьесберегающий видеоканал

Методика проведения пап теста

Когда лучше делать ПАП-тест?

Для получения материала проводят соскоб эпителия с поверхности влагалищной части шейки матки и с цервикального канала. Лучшим временем считается период между 10-м и 20-м днем менструального цикла. Материал не желательно брать позже, чем за 5 дней до предполагаемой менструации и во время менструального кровотечения. В этот период в слизистой происходят физиологические изменения, которые ошибочно могут быть приняты за признаки заболевания.

шпатель Ейра – для взятия мазка с влагалищной части. Его узкий конец вставляют в наружный зев, а коротким и широким производят соскоб с влагалищной части;
кюретки - ложечки Фолькманна – для взятия соскоба с участков, вызывающих подозрение;
щеточку эндобранш – для соскоба эпителия внутри канала шейки матки.

Как проводят Пап-тест?

Женщина размещается в смотровом кресле. Врач проводит осмотр шейки матки с помощью гинекологических зеркал.
Очищение шейки матки от слизи,. проводится в том случае, если большое количество секрета мешает произвести соскоб.
Образцы материала берут из нескольких участков:

В области наружного зева, где чаще всего появляются предраковые и раковые клетки;
На видимых очагах патологических изменений, если таковые имеются;
С внутренней поверхности цервикального канала. Эту процедуру проводят после удаления слизистой пробки.

Полученный материал с каждого участка наносят ровным слоем на отдельные предметные стекла, касаясь всеми поверхностями щеточки. Мазки закрепляют фиксирующими растворами, содержащими спирт. Это необходимо, чтобы избежать их пересыхания и деформации.
Стекла маркируют (подписывают), к ним прикрепляют направление, содержащее краткую информацию о пациентке.
В лаборатории образцы окрашивают, чтобы лучше рассмотреть особенности строения клеток. Проводят микроскопию образцов. При этом оценивается:

тип клеток;
размер;
наличие включений в клетках;
степень их зрелости;
количество и особенности строения клеточных ядер;
состояние цитоплазмы;
соотношение цитоплазмы к ядру.

Результат пап теста, как правило, направляется лечащему врачу через 1-2 недели. В частных лабораториях время ожидания результата Пап-теста 1-3 дня.

Пап тест на основе жидкостной цитологии применяемый в современных лабораториях, считается более информативным. Методика позволяет получить качественный цитологический препарат и исключает разрушение клеток во время высушивания и фиксации на предметном стекле. При необходимости можно приготовить еще несколько препаратов, если первый оказался неудовлетворительным, и провести дополнительные исследования для определения вируса папилломы человека или выявления маркеров пролиферации (патологического деления клеток).

Щеткой совершают 5 вращательных движений по часовой стрелке в районе наружного зева. Таким образом удается сделать соскоб со всей зоны трансформации. Другой щеткой собирают материал со стенок канала шейки матки.
Наконечники щеток снимают и помещают в отдельные флаконы с консервирующей жидкостью.
Пробирку встряхивают, в результате чего клетки переходят в жидкость.
В лаборатории жидкость центрифугируют. Из образовавшегося осадка клеток готовят препараты, окрашивают их и изучают под микроскопом.

Как подготовиться к пап тесту?

половых контактов;
спринцеваний;
вагинальных препаратов – кремов, свечей, спермицидных гелей;
подмывания внутри влагалища и вагинального душа;
горячей ванны.

во время менструации;
во время воспалительных заболеваний шейки матки.

Какие могут быть результаты пап теста?

Система, разработанная Папаниколау в 1954 году, которая классифицирует изменения по 5-ти классам:

I класс – нормальная цитологическая картина, неизмененные клетки;
II класс – незначительные изменения клеток связанные с воспалительным процессом во влагалище и шейке матки;
III класс – подозрение на злокачественное образование, единичные клетки с аномалией строения ядра и цитоплазмы;
IV класс – единичные клетки с явными злокачественными изменениями;
V класс – злокачественная опухоль, большое количество раковых клеток.

Система, предложенная Национальным институтом по изучению рака США в 1988 году. В 2001 она была пересмотрена и теперь широко используется во всех странах.

NILМ – отсутствие признаков злокачественности и поражения эпителия;
ASCUS – атипичные клетки плоского эпителия неопределенного характера. Могут свидетельствовать о воспалении, но не исключена неоплазия (предраковое состояние, которое может трансформироваться в злокачественную опухоль);
ASC-H – атипичные клетки плоского эпителия. Нельзя исключить поражение плоского эпителия высокой степени выраженности – НSIL;
LSIL – поражение плоского эпителия низкой степени выраженности. Свидетельствуют о слабой дисплазии либо поражении папилломавирусом человека;
HSIL – поражение плоского эпителия высокой степени выраженности. Может говорить о дисплазии средней или высокой степени, редко о карциноме in situ;
AGC – атипичные железистые клетки, атипичные клетки железистого эпителия канала шейки матки;
AGUS – аномальные железистые клетки неопределенного значения;
Карциномаin situ – начало формирования раковой опухоли, клетки не выходят за пределы базальной мембраны;
High-Grade SILплоскоклеточный рак - большое количество злокачественных клеток, что говорит о раке на основе плоского эпителия;
Аденокарцинома – рак на основе цилиндрического эпителия.

Варианты результатов Пап-теста

неизмененные клетки плоского эпителия;
клетки цилиндрического и метапластического эпителия;
лейкоциты в небольшом количестве;
бактерии в небольшом количестве.

дисплазией;
инфицированием вируса папилломы человека (ВПЧ);
хламидиозом и другими инфекциями, передающимися половым путем;
атрофией слизистой в период менопаузы.

пройти анализ на выявление папилломавируса (анализ на ВПЧ);
повторно сдать пап тест через 1 год.

дисплазию;
папилломавирусную инфекцию.

провести анализ на ВПЧ,
кольпоскопию, при обнаружении ВПЧ,
провести ПАП через год.

предраковые изменения – дисплазия 2-3 степени;
редко, начальная форма рака.

обязательная расширенная кольпоскопия.

дисплазия высокой степени;
редко, рак шейки матки.

кольпоскопия;
биопсия;
если при обследовании выявлена дисплазия первой степени, то проводят пап тест и кольпоскопию каждые 6 месяцев на протяжении 2-х лет;
женщинам старше 25 лет сразу пройти диагностическую эксцизию – удаление участка слизистой оболочки шейки матки.

дисплазия 1-3 степени;
рак шейки матки;
рак эндометрия.

кольпоскопия;
сбор материала путем выскабливания слизистой цервикального канала;
анализ на ВПЧ;
женщинам старше 35 лет с нерегулярными кровянистыми выделениями – сбор материала путем выскабливания эндометрия.

дисплазия высокой степени;
рак шейки матки

кольпоскопия;
диагностическое выскабливание цервикального канала;
выскабливание эндометрия для диагностического исследования;
диагностическая эксцизия – удаление участка слизистой.

гиперплазия эндометрия – предраковые изменения эндометрия;
рак эндометрия;
при отсутствии симптомов (нерегулярные менструации, кровянистые выделения из влагалища, не относящиеся к менструальным кровотечениям) у женщин, не достигших менопаузы, доброкачественные железистые изменения считаются вариантом нормы.

диагностическое выскабливание эндометрия женщинам, достигшим менопаузы или имеющим симптомы гиперплазии эндометрия;
нет необходимости в дальнейшем обследовании женщинам, не достигшим менопаузы и не имеющим симптомов.

Повторить пап-тест через 3 месяца. Если он окажется отрицательным (без патологических изменений), то повторные Пап тесты через 6 мес, 1 год, 2 года. При положительном результате – провести кольпоскопию.
Провести кольпоскопию. Если расширенная кольпоскопия не выявит изменений, то провести повторный пап-тест через 6 либо 12 мес. Если кольпоскопия выявила очаги изменений, то проводят биопсию. При сомнительном результате кольпоскопии проводят противовоспалительное либо эстрогенное гормональное лечение, а после него повторную кольпоскопию.
Провести тест для выявления вируса папилломы человека (ВПЧ). При обнаружении онкогенных типов вируса проводят кольпоскопию. При отсутствии таковых – повторный Пап-тест через 6 месяцев.

Ошибочный результат пап теста

Ложноположительный результат Пап теста – анализ указывает, что есть дисплазия, хотя женщина здорова. Причиной могут быть перенесенные воспалительные и инфекционные заболевания половых органов, эрозия в стадии заживления (регенерации), гормональные нарушения. Эти процессы вызывают появление клеток, которые могут иметь необычную форму. Для исключения ошибок проводят кольпоскопию или повторный пап тест.
Ложноотрицательный результат Пап теста – заболевание есть, а результаты теста в рамках нормы. Такое возможно, если врач неправильно сделал соскоб и в мазок не попали клетки эпителия с очагов болезни, либо в лаборатории не обнаружили атипичные клетки. Такой вариант возможен, однако не стоит опасаться. При появлении видимых изменений на шейке матки врач назначит кольпоскопию и биопсию. Даже если очаги дисплазии остались незамеченными, то до момента превращения их в злокачественную опухоль пройдет 2-20 лет, и патология будет выявлена во время проведения следующего ПАП-теста.

Инфекции.На бактериальные и вирусные инфекции указывают:

клетки плоского эпителия неопределенного значения ASC-US;
наличие бактерий в материале;
изменения строения клеток, вызванные присутствием вируса.

Трихомонадный кольпит – обнаружены трихомонады;
Кандидоз (молочница) – гриба типа Candida;
Бактериальный вагиноз – обнаружены бактерии (кокки, гонококки), палочковидные бактерии, смешанная бактериальная флора;
Хламидийная инфекция – обнаружены хламидии;
Изменения эпителия, связанные с Herpes simplex.

Реактивные изменения клеток – изменение строения клеток в результате воздействия неблагоприятных факторов – нарушения уровня гормонов, воспаления, использования внутриматочных контрацептивов, облучения.

Дегенеративные изменения – упрощение строения клеток;
Репаративные изменения – признаки восстановления после повреждения слизистой – большое количество мелких, умеренно дифференцированных клеток;
Воспалительная атипия – появление клеток с незначительными отклонениями (тонкие оболочки, увеличенные ядра), что вызвано перенесенным воспалением;
Плоскоклеточная метаплазия – замещение цилиндрического эпителия многослойным плоским;
Гиперкератоз – ороговение многослойного плоского эпителия;
Паракератоз – усиленное ороговение либо полное отсутствие процесса ороговения;
Резервноклеточная гиперплазия – увеличение объема резервных клеток.

Папилломавирусная инфекция. Появления большинства атипичных клеток связанно с вирусом папилломы человека. На его присутствие в организме указывают:

Атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения ASC-US;
Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени выраженности LSIL – нарушения в клетках плоского эпителия;
Атипические клетки плоского эпителия не позволяющие исключить HSIL -ASC-H;

Неоплазия или дисплазия шейки матки обозначается аббревиатурой CIN (cervical intraepithelial neoplasia) – это патологические изменения слизистой шейки матки, возникающие при заражении вирусом папилломы человека. Вирус повреждает генетический материал в ядрах клетки, что вызывает появление атипичных клеток и повышает риск развития злокачественных клеток. Легкие дисплазии способны регрессировать (излечиваться) самостоятельно, однако около 20% со временем переходит в более тяжелую стадию.

Карцинома ин ситу (in situ) – рак шейки матки на ранней стадии развития. Раковая опухоль представляет собой скопление клеток эпителия. Она не проникает в базальную мембрану и нижележащие ткани, не образует метастазов. Хорошо поддается лечению. О развитии онкологического процесса говорят:

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени выраженности HSIL;
Клетки, характерные для рака шейки матки – карцинома ин ситу.

Аденокарцинома –рак шейки матки, который берет начало из цилиндрического эпителия – клеток цервикального канала. На аденокарциному указывают:

Атипические железистые клетки AGC;
Клетки аденокарциномы ин ситу AIS.

Плоскоклеточная карцинома – вид рака шейки матки, который образовался на основе клеток плоского эпителия. В анализе обнаруживаются:

Карцинома ин ситу – AIS;
Атипические клетки плоского эпителия не позволяющие исключить HSIL - ASC-H;
Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени выраженности –HSIL;
Атипические железистые клетки – AGC.

Рак шейки матки либо рак эндометрия – злокачественная опухоль внутренней оболочки матки. На онкологию указывают:

Атипические железистые клетки AGC;
Атипические клетки плоского эпителия не позволяющие исключить HSIL - ASC-H;
Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени выраженности –HSIL;
Клетки, характерные для рака шейки матки - AIS.

Доброкачественные железистые изменения – эндометриоз. О данном заболевании говорят:

Доброкачественные клетки эндометрия;
Клетки стромы эндометрия;
Гистиоциты – клетки соединительной ткани.

Что делать после пап теста

Во время процедуры забора материала для Пап-теста врач соскабливает верхний слой слизистой, после чего не шейке матки образуется небольшая ссадина. На протяжении 3-5 дней возможны скудные кровянистые или темно коричневые выделения. Это состояния не требует лечения и применения каких-либо медикаментов.

Связи с обществом и учреждениями здравоохранения Создание улучшенной обстановки оказания помощи

Районные больницы должны прилагать все усилия для создания гостеприимной обстановки для женщин, их семей и специалистов периферийных центров здравоохранения. Это должно способствовать поддержанию соответствующих усилий других работников здравоохранения и совместной работе по устранению недостатков.

При сотрудничестве с другими подразделениями врачи и акушеры в районных больницах должны

поощрять и благодарить сотрудников, которые направили пациентку в районную больницу, особенно в присутствии женщины и ее семьи;

предлагать клинические методики и делать корректирующие замечания в приватной обстановке, чтобы не навредить репутации сотрудника в обществе;

привлекать сотрудника (в разумных пределах) к продолжению ухода за женщиной.

При сотрудничестве с обществом врачи и акушеры в районных больницах должны

приглашать членов общества принимать участие в работе региональной больницы или комитете здравоохранения;

выделить ключевых представителей общества и приглашать их в учреждения здравоохранения с тем, чтобы ознакомить их с функциями и ролью больницы, а также нуждами и ограничениями;

создать возможность для общества видеть в районной больнице учреждение, приносящее людям добро (посредством компаний вакцинации и скрининга населения).

Навстречу нуждам женщин

Для того, чтобы повысить свою привлекательность для женщин и общества, районным больницам следует внимательно изучить свои собственные акушерские службы. Учреждение должно создать чуткую к культуре и комфортную среду, которая

уважает чувство стыдливости женщины и ее право на конфиденциальность;

доброжелательно принимает членов семьи;

обеспечивает удобное место для женщины и/или ее младенца (например, низкая койка для родов, теплая и чистая комната).

Благодаря тщательному планированию, учреждение может создать такую среду без ущерба для служб, борющихся с осложнениями и неотложными состояниями.

Совершенствование перетранспортировки пациентов в лечебные учреждения более высокого уровня

Каждой женщине, направленной в районную больницу, должен быть выдан стандартный бланк направления, в котором должна быть отражена следующая информация:

общая информация о пациенте (имя, возраст, адрес);

акушерский анамнез (количество детей, срок беременности, осложнения в антенатальном периоде);

акушерские осложнения, имевшие место в прошлом (предыдущее кесарево сечение, послеродовое кровотечение);

специфическая проблема, ставшая причиной направления;

предписанное лечение и результаты этого лечения.

Бланк направления должен также включать результаты обращения в учреждение более высокого уровня. Бланк направления должен быть отправлен обратно в направившее медучреждение вместе с женщиной или человеком, который ее привел. Районная больница и периферийное медицинское учреждение должны хранить заполненные бланки всех обращений для проведения оценки качества оказания помощи:

направляющие медицинские учреждения могут оценить успешность и правильность переправки пациентов в учреждение более высокого уровня;

районная больница может проанализировать заполненные карты пациентов, отмечая потребность направившего женщину медицинского учреждения в дополнительной технической поддержке или подготовке персонала.

Прикроватный тест на свертываемость

А.Пропальпируйте и локализуйте вену

Малая скрытая вена

Большая скрытая вена

В. Инфильтрируйте кожу раствором местного анестетика

С. Сделайте поперечный разрез до 2 см

D.Отпрепари- руйте вену

Е. Подведите лигатуры под проксимальный и дистальный концы вены

Сделайте малый поперечный разрез на вене

Введите катетер в просвет вены

Завяжите верхнюю лигатуру, чтобы зафиксировать катетер

Завяжите нижнюю лигатуру. Ушейтерану.

Зафиксируйте катетер швом

исунок S- Венесекция

F. Сделайте малый поперечный над

G. Введите катетер в просвет вены

Выявление причин и тактика борьбы с шоком

Выясняйте причины возникновения шока после того, как состояние женщины стабилизируется.

Если предполагается, что причиной развития шока является тяжелое кровотечение,

предпринимайте одновременно разные шаги для остановки кровотечения (например, введите окситоцин, проведите массаж матки, двуручное сдавление матки, пережатие аорты, приготовьтесь к хирургическому вмешательству);

начинайте трансфузию как можно раньше для возмещения кровопотери (стр.23);

установите причину кровотечения и постарайтесь ее устранить:

если кровотечение случилось в первые 22 недели беременности, предположите аборт, внематочную или пузырный занос (стр.8);

если кровотечение случилось после 22 недели беременности или во время родов, но до родоразрешения, предположите предлежание плаценты, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты или разрыв матки (стр.19);

если кровотечение произошло после рождения ребенка, предположите разрыв матки, атонию матки, разрывы мягких тканей родового тракта, задержку плаценты или ее фрагментов в полости матки (стр.Error: Reference source not found);

переоцените состояние женщины для обнаружения улучшений в состоянии (стр.7).

Если в качестве причины шока предполагается инфекция,

соберите соответствующие пробы (кровь, мочу, гной) для выявления микробной культуры до начала антибиотикотерапии (при наличии соответствующего оборудования);

назначьте женщине комбинацию антибиотиков, активных в отношении аэробных и анаэробных инфекционных агентов, и продолжайте их применение, пока у женщины не будет зафиксирована нормальная температура в течение 48 часов (стр.34):

пенициллин G 2 млн. ЕД или ампициллин 2г в/в каждые 6 часов;

ПЛЮС гентамицин 5мг/кг веса в/в каждые 24 часа;

ПЛЮС метронидазол 500мг в/в каждые 8 часов.

Не назначайте женщине антибиотики перорально, если она находится в состоянии шока.

переоцените состояние женщины для обнаружения улучшений в состоянии (стр. 7).

Если в качестве причины шока предполагается травма, приготовьтесь к хирургическому вмешательству.

Послеродовое кровотечение

Послеродовое кровотечение - клинически значимая кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более - при операции кесарева сечения.

Протокол "Послеродовое кровотечение"
Код (коды) по МКБ-10:

O72 - послеродовое кровотечение

O72.1 - другие кровотечения в раннем послеродовом периоде

O72.2 - позднее или вторичное послеродовое кровотечение

O72.3 - послеродовая(ый) коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

Цель этапа: остановка кровотечения.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

1. Раннее послеродовое кровотечение - в первые 24 часа после родов.

2. Позднее послеродовое кровотечение - по истечении 24 часов послеродового периода.

Этиология и патогенез

Причинами ПРК могут быть расстройства одного из 4 базовых этиологических процессов, обозначенных как «4Т»:

Этиологические факторы риска ПРК

Клинические факторы риска

Нарушение сократительной функции матки («Т» - тонус)

«Истощение» сократительной способности миометрия

- высокий паритет (>5 родов)

- лихорадка в родах

Функциональные/анатомические особенности матки

Задержка тканей в полости матки («Т» - ткань)

Задержка частей последа

- плотное прикрепление плаценты

Задержка сгустков крови в полости матки

Травмы родовых путей («Т» - травма)

Разрывы шейки матки, влагалища, промежности

- оперативные вагинальные роды

Травматический разрыв матки во время кесарева сечения

- неправильное положение плода

- низкое расположение предлежащей части

- расположение плаценты в дне матки

- нарушение техники активного ведения третьего периода родов

Нарушения коагуляции («Т» - тромбин)

Врожденные и приобретенные тромбофилические состояния

- гематомы и/или кровоточивость, преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром

- антенатальная гибель плода

Факторы и группы риска

1. Удлинение третьего периода родов.

3. Послеродовое кровотечение в анамнезе.

5. Травма мягких родовых путей.

6. Затяжные роды.

7. Оперативное вагинальное родоразрешение.

8. Задержка плаценты и ее частей в полости матки.

9. Предлежание плаценты.

11. Крупный плод.

Диагностика

Диагностические критерии кровотечения:

- раннее выявление признаков кровотечения в послеродовом периоде;

- оценка состояния родильницы, АД, пульс, ЧДД;

- определение объема кровопотери.

Способы определения объема кровопотери:

1. Визуальный метод (ошибка 30%).

2. Снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного.

3. Гравиметрический метод - взвешивание операционного материала (ошибка 15%).

4. Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой).

Лечение

Пошаговая терапия послеродового кровотечения (при кровотечении без признаков геморрагического шока)

Шаг 1

1. Мобилизация свободного персонала (не оставляя пациентку одну, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).

2. Оценка объема кровопотери.

3. Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).

4. Выделить сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии.

5. Катетеризация мочевого пузыря - мочевой пузырь должен быть пустым.

6. Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери и утеротоников.

7. Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).

8. Обеспечить подачу увлажненного кислорода.

9. Общий анализ крови.

10. Коагулограмма или время свертывания крови.

11. Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость.

12. Установить причину:

- исследовать матку (тонус, ткань);

- осмотр родовых путей (травма).

Шаг 2

Массаж матки Утеротоники Бимануальная компрессия матки

Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях)

Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей

Лапаротомия при разрыве матки

Коррекция выворота матки

Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата тромбоцитарной массы)

Рекомбинантный VII фактор крови

Атония матки является наиболее частой причиной ПРК.

Для лечения атонии могут быть использованы следующие группы лекарств - утеротоников:

Параметры

Утеротонические препараты

Простагландин F2a (энзапрост)

Начальная доза и способ введения

10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в (струйно)

0,2 мг в/м или в/в (медленно)

2,5 мг в/м в мышцу матки

800-1000 мг ректально или 600-800 мг перорально/сублингвально (редко)

20 ЕД в/в капельно в 1 л раствора со скоростью 60 капель в мин.

0,2 мг в/м каждые 15 мин. (при необходимости -0,2 мг в/м или в/в (медленно)) каждые 4 часа

2,5 мг каждые 15 мин.

Не более 3 л жидкости, содержащей 60 ЕД окситоцина

Опасные побочные эффекты

Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС

Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки

Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического криза

Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца

Нельзя вводить внутривенно. Астма

Бимануальная компрессия матки может проводиться одновременно с введением утеротоников.

Техника

1. Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.

2. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.

3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.

4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

При продолжающемся кровотечении

1. Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь дополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не был вызван ранее); лаборанта; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).

2. Опустить головной конец кровати.

3. Продолжить подачу увлажненного кислорода 10-15 л/мин.

4. Оценка объема кровопотери. При кровопотере 1500 мл и более - желательна катетеризация центральной вены (предпочтительно яремной вены).

5. Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг - АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрии, температуры, частоты дыхания, диуреза) с ведением карты интенсивного наблюдения.

6. Продолжить введение кристаллоидов быстро, в соотношении 3:1 к объему кровопотери. Скорость инфузии - 1,0 л за 15 минут. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.

7. Развернуть операционную.

Объем инфузионной терапии при ПРК*

Все растворы перед инфузией должны быть согреты.

До 1000 мл без признаков шока

>1000 мл или признаки шока

Кристаллоиды до 2000 мл

Кристаллоиды 2000 мл

Кристаллоиды 3000 мл и более

Коллоиды** до 1000-1500 мл

Коллоиды** до 1000-2000 мл

СЗП 1000 мл (при явлениях коагулопатии)

СЗП 1000 мл и более

Эритроцитарная масса (под контролем гемоглобина) 500-1000 мл

Гемоглобин ниже 70 г/л

Гематокрит ниже 22.

Тромбоцитарная масса при уровне тромбоцитов менее 50×109.

Криоприцепитат при снижении фибриногена менее 1 г/л

Эритроцитарная масса (под контролем гемоглобина) 1000 мл и более

* Объем инфузионной терапии корригировать в зависимости от состояния женщины (признаки шока, нарушение свертываемости крови и др.) совместно с анестезиологом-реаниматологом.

**Коллоиды: ГЭКи и сукцинилированный желатин/модифицированный жидкий желатин (согласно инструкции).

Критерии инфузионно-трансфузионной терапии:

- гемоглобин не менее 80 г/л;

- тромбоциты > 75×10 9 ;

- фибриноген > 1,0 г/л.

При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза.

8. Провести лабораторные тесты:

- клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);

- прикроватный тест на свертываемость.

9. Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) - поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло.

10. Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в мин.

11. Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.

Шаг 3

Методы временной остановки кровотечения.

Сдавление брюшной аорты.

- примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку;

- точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее;

- в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку;

- другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления;

- если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот.

Шаг 4

Лапаротомия (поэтапный хирургический гемостаз).

Лапаротомия не всегда должна сопровождаться гистерэктомией.

1. Повторить инъекцию 1 дозы (5 мг) простагландинов в матку.

2. Произвести последовательную перевязку восходящих ветвей маточных артерий и артерий собственных связок яичников при:

- атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома;

- отсутствии травм шейки матки;

- отсутствии эффекта от ведения простогландинов.

Шаг 5

Хирургический гемостаз при акушерском кровотечении.

Лапаротомия, повторить инъекцию 1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку. Дробно 4 инъекции в области маточных углов и тела матки. Перевязка маточных артерий по О'Лири (см. приложение).

При атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки.

Наложение хирургических компрессионных швов по методике Б-Линча (В-Lynch).

При атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки, отсутствии эффекта от введения простагландинов.

Ампутация матки без придатков при кровопотере не более 1000,0 мл

При кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии эффекта от наложения компрессионных швов, отсутствии травм родовых путей.
При отсутствии признаков матки Кювелера.

При некоррегируемом вывороте матки.

Истинном приращении плаценты.

При кровотечении и/или наличии матки Кювелера, и/или наличии травм шейки матки.
При разрыве матки.

Истинном приращении, шеечном прикреплении плаценты.

Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий

При атоническом кровотечении и признаках ДВС-синдрома.

При коагулопатическом кровотечении.

3. Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике Б-Линча (B-Lynch).

4. Перевязка внутренних подвздошных артерий (при наличии специалиста).

5. Произвести тотальную или субтотальную гистерэктомию.

Профилактика

Наилучшей профилактикой послеродового кровотечения является активное ведение третьего периода родов, что снижает риск развития кровотечения в 2,5-3 раза и наблюдение за родильницей в послеродовом периоде (см. Протокол «Физиологические роды»).

Проба Шиллера

Проба Шиллера – это гинекологическое исследование, особенность которого заключается в окрашивании содержащими йод лекарственными средствами влагалища и шейки матки для обнаружения пораженных участков. Метод заключается в том, что при отсутствии патологий, эпителий включает в себя гликоген, впитывающий йод, он окрашивается в коричневый цвет. При различного рода заболеваниях происходит уменьшение гликогена, как итог, окраска не проявляется.

Показания

В гинекологии проведение кольпоскопии совместно с пробой Шиллера признается обязательным в случае проведения профилактических медицинских осмотров.

Кроме того, проведение этой методики назначают в следующих ситуациях:

кровянистые выделения после сексуального контакта;
совместно с биопсией для изучения состояния половых органов;
в случае наличия папилломавируса;
при проверке на злокачественные образования и предраковое состояние;
в случае наличия различных воспалительных процессов;
в качестве контроля различных терапевтических процедур, связанных с шейкой матки;
перед планированием беременности.

Выполнение этого теста осуществляется и при появлении зуда, необычных выделений или инфекционных заболеваний хронической формы.

Благодаря тесту Шиллера гинеколог может обнаружить многие болезни шейки матки, которые на начальных этапах протекают без ярко выраженной симптоматики.

Проба настолько хорошо себя проявила, что многие даже не задумываются о том, что полученные результаты не всегда могут быть точными. А у процедуры имеются недостатки, это объясняется следующими факторами:

эпителий не во всех случаях вступает в реакцию с йодом, присутствующим в растворе Люголя;
после менопаузы верхние женские слои матки истончаются и прекращают окрашиваться;
из-за неправильно размещенного гинекологического зеркала существует вероятность травмирования эпителиальных слоев.

Но эти факторы возникают довольно редко, а при выборе качественной клиники их вероятность сводится к нулю.

Противопоказания

Такая процедура, как проба Шиллера, приобрела большую популярность в гинекологии за счёт того, что практически отсутствуют противопоказания к её проведению. Противопоказание заключается в том, что процедуру не желательно выполнять на протяжении 2-3 месяцев после родов или аборта. Кроме того, проведение теста Шиллера противопоказано после хирургических вмешательств и при наличии аллергии на используемые лекарственные средства.

Подготовка к проведению процедуры

Перед выполнением пробы необходимо выполнить ряд подготовительных манипуляций:

На протяжении 2 суток требуется отказаться от полового контакта.
За 24 часа до процедуры запрещено выполнять спринцевание и использовать свечи с тампонами. Не желательно наносить на обследуемую область гели и мази.
Перед процедурой требуется принять душ, отказавшись от применения гелей и мыла.
Идеальным временем для выполнения теста считается начало месячного цикла или же сразу по окончании менструации.

Об алгоритме действий по подготовке доктор обязан предупредить пациентку при первичном посещении клиники.

Процесс проведения

Проба проводится с применением раствора, состоящего из йода, калия йодида и дистиллированной воды.

Во время проведения теста доктор открывает шейку матки женщины с применением зеркал. Далее, применяя тампон, шейку матки очищают от присутствующих выделений и слизи. Закончив с этим, вводят раствор Люголя.

Этот раствор должен быть в таком количестве, чтобы шейка матки полностью в него погрузилась. В ряде ситуаций исследуемая зона смазывается тампоном, который предварительно смачивается в составе, состоящим из глицерина и раствора Люголя. Далее раствор убирают, а обработанный участок высушивают с применением ватного тампона. Техника проведения процедуры завершается ещё одним осмотром состояния шейки матки.

Результат будет уже через 5 минут, сама процедура безболезненна, поэтому не используется анестезия. Но нахождение раствора во влагалище может вызывать некий дискомфорт.

Нет смысла проводить тест при каждом посещении гинеколога. Пробу Шиллера достаточно выполнять раз в год. Если у женщины обнаружили какую-то болезнь, то считается необходимым осуществлять процедуру 2-3 раза в год до того момента, пока тест не будет отрицательным.

Расшифровка результатов

После выполнения интерпретации полученных результатов, пациентке врач сообщит результаты пробы Шиллера, они могут быть как положительными, так и отрицательными.

Если у женщины отсутствуют заболевания, то в процессе процедуры лекарственный состав будет равномерно окрашивать все обработанные участки в тёмно-коричневый цвет. Такое состояние можно определить, как положительное. В случае неравномерной окраски выделяются зоны поражения.

Выполняя расшифровку данных, полученных после проведения теста Шиллера, выделяют такие патологические процессы:

светлые точки или зоны, имеющие округлую форму, указывают на присутствие в организме воспалительных процессов;
неравномерное окрашивание может свидетельствовать о наличии атрофической формы вагинита.

Негативное значение пробы указывает на присутствие в женском организме вируса папилломы человека и лейкоплакию шейки. Возникают и случаи слабоположительных результатов, они указывают на неправильное выполнение процедуры или же на то, что женщина не смогла должным образом подготовиться к исследованию. В результате можно сделать вывод, что окрас тканей, выраженный слабо – это повод к повторному выполнению исследования.

При анализе результата пробы Шиллера, как правило, анализируют определенные факторы:

окрас и структура сосудов;
реагирование на раствор;
поверхности и уровни эпителия;
тканевые стыки.

Если в результате исследования было диагностировано наличие в организме воспалительного процесса, то врач может назначить проведение ещё пробы Писарева-Шиллера. В ходе этого исследования будет применяться йодированный раствор и кальций. С помощью этого исследования определяется статус запущенности патологии. Глубину воспалительного поражения в этом случае измеряют с помощью баллов.

Стоит отметить, что проба Шиллера-Писарева широко применяется и в стоматологии. Цель проведения этой процедуры в стоматологической сфере заключается в окрашивании гликогена, содержащегося в десне. Если после смывания специального раствора окрас слабый или отсутствует, это хорошо – воспалительного процесса нет. Если окрас ярко выраженный, то это плохо и означает, что в деснах присутствует воспаление и требуется незамедлительно приступать к терапии. Это исследование безболезненно, поэтому даже ребенок сможет пережить его без слёз.

Проба Шиллера – это метод исследования, который позволит выявить серьёзные гинекологические патологии, которые могут оставить значимый след в здоровье человека. Поэтому следует раз в год находить время для проведения этого исследования. Профессиональные гинекологи сами должны контролировать частоту прохождения пациенткой теста Шиллера.

Читайте также: