Как поднять изголовье кровати при гэрб
Данные зарубежных исследований показывают, что более 30% населения США испытывают изжогу, по крайней мере, 1 раз в месяц. В других странах этот показатель составляет от 21% до 44%. При этом лишь небольшая часть пациентов обращаются за медицинской помощью, предпочитая заниматься самолечением или не обращать внимание на свое состояние. Многие самостоятельно принимают антациды с целью снять симптомы изжоги.
Поднять изголовье на 15-20 см можно, подставив что-нибудь под ножки кровати либо подложив специальное пластиковое приспособление под матрац. Однако данный метод не всегда помогает пациентам, у которых рефлюкс возникает в ночное время.
Бросить курить необходимо, поскольку из-за снижения слюноотделения при курении увеличивается продолжительность пищеводного клиренса. Кроме того, курение способствует увеличению частоты рефлюкса вследствие снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и увеличения внутрибрюшного давления во время кашля у хронических курильщиков.
Уменьшить частоту рефлюкса, обусловленного повышением внутрибрюшного давления, можно также исключив ношение тесной одежды и снизив вес.
Изменения рациона питания включает в себя изменение характера пищи, количество приемов пищи или ее объем. Некоторые продукты питания снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера и должны быть исключены из рациона. Не следует ложиться навзничь после приема пищи, последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна. Кроме того, от умеренной изжоги можно избавиться, увеличив слюноотделение (например, жевать жвачку или сосать леденцы).
Эти препараты действительно могут помочь снять некоторые симптомы ГЭРБ, в частности изжогу. Постарайтесь посоветоваться с Вашим врачом прежде, чем принимать их.
- В аптеках продаются следующие препараты из группы антацидов (некоторые обладают еще и обволакивающим действием, то есть обволакивают слизистую оболочку, препятствуя воздействию кислоты): маалокс, альмагель, де-нол, фосфалюгель и другие.
- Антациды являются вполне безопасными препаратами при ежедневном употреблении в течение нескольких недель. Однако при длительном употреблении они могут вызвать такие побочные эффекты, как диарея (понос), нарушение обмена кальция и повышение концентрации магния (препараты, содержащие магний) в крови, что может нарушить работу почек.
- Если Вы используете антациды уже более 3 недель, обязательно посоветуйтесь с Вашим врачом.
- Эти лекарственные средства эффективны только при приеме, по крайней мере, за 1 час до еды, поскольку они подавляют выработку кислоты в желудке, но не нейтрализуют уже образовавшуюся кислоту.
- Наиболее распространенные препараты этой группы: ранитидин (зантак), фамотидин (квамател, фамосан), низатидин и циметидин (гистодил).
- Основные препараты этой группы: омепразол (омез), эзомепразол (нексиум), лансопразол (ланзап, ланцид) и рабепразол (париет).
- Эти лекарственные средства препятствуют образованию вещества, необходимого для выработки соляной кислоты в желудке.
- Препараты этой группы препятствуют секреции соляной кислоты в большей степени, чем Н2-блокаторы.
Это средство обладает обволакивающим действием и дополнительно защищает слизистую оболочку от воздействия желудочной кислоты.
- Основные препараты этой группы: метоклопрамид (реглан) и бетанекол (урабет).
- Основное действие – повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и увеличение скорости продвижения пищи через желудок в кишечник.
- Назначаются нечасто, так как препараты имеют серьезные побочные эффекты.
- Чаще всего препараты этой группы оказываются менее эффективны, чем ингибиторы протонной помпы.
Хотя при ГЭРБ довольно редко отмечается увеличение секреции соляной кислоты в желудке, все же терапия, направленная на снижение секреции соляной кислоты, обычно бывает достаточно эффективной. К антисекреторным препаратам относятся Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы. Целью данного лечения является уменьшение кислотности в пищеводе, особенно во время увеличения частоты рефлюкса. При зафиксированном увеличении времени воздействия кислоты в пищеводе необходимо увеличение дозы антисекреторных препаратов.
Н2-блокаторы подавляют секрецию соляной кислоты и наилучшим образом оказывают свое действие вне приемов пищи и во время сна. Недостатками этих препаратов является быстрое снижение лечебного эффекта в процессе терапии (и, таким образом, необходимость в постоянном увеличении дозы препаратов), а также невозможность подавления секреции соляной кислоты во время приема пищи (в норме во время еды секреция соляной кислоты увеличивается для улучшения переваривания пищи).
Ингибиторы протонной помпы подавляют секрецию соляной кислоты значительно эффективнее Н2-блокаторов. Для лучшего воздействия их следует назначать за 30 минут до еды. Прием омепразола по 20-30 мг в сутки в течение недели уменьшает выработку соляной кислоты более чем на 90%, в отличие от ранитидина (70% - в дозе 300 мг в сутки).
Следует учесть, что эффективность лечения ГЭРБ зависит от тяжести заболевания. Так ингибиторы протонной помпы действуют тем эффективнее, чем больше выраженность эзофагита, и чем больше доза препарата, в отличие от Н2-блокаторов. Иногда длительная терапия тяжелого эзофагита Н2-блокаторами оказывает лишь незначительный эффект, в то время как назначение омепразола приводит к сравнительно быстрому уменьшению симптомов заболевания.
Однако и ингибиторы протонной помпы имеют свои недостатки: после отмены препарата возможно обратное увеличение секреции соляной кислоты, что связано с увеличением концентрации в крови гормона гастрина. Кроме того, активность препарата значительно варьируется у разных пациентов. Основные моменты, которые следует учитывать при назначении ингибиторов протонной помпы: 1) эффективность препарата растет с увеличением дозы; 2) необходимо принимать препарат 2 раза в сутки, так как однократный прием не оказывает должного эффекта.
Обнаруженные различия в эффективности ингибиторов протонной помпы у разных пациентов объясняются несколькими причинами. Наличие инфекции Helicobacter pylori способствует медикаментозному подавлению секреции соляной кислоты, что, возможно, связано с развитием при этой инфекции атрофии слизистой оболочки желудка, в которой находятся клетки, ответственные за выработку кислоты. Кроме того, определенное значение играют и генетические особенности.
Как уже отмечалось выше, при ГЭРБ происходит нарушение антирефлюксного защитного барьера, увеличение продолжительности пищеводного клиренса и задержка пищевых масс в желудке. Поэтому в идеале терапия должна быть направлена не только на подавление секреции соляной кислоты, но и на уменьшение воздействия этих факторов. Ранее с этой целью использовались метоклопрамид и цизаприд, однако, эти лекарственные средства оказывали минимальное действие на двигательную функцию пищевода и имели серьезные побочные эффекты (метоклопрамид: нарушения со стороны центральной нервной системы; цизаприд: токсическое действие на сердце). Тем не менее, на сегодняшний день остается актуальным поиск новых, более эффективных и безопасных, препаратов из этой группы для лечения ГЭРБ.
Спонтанное расслабление нижнего пищеводного сфинктера является одной из основных причин развития гастроэзофагеального рефлюкса. Поэтому терапия ГЭРБ должна быть также направлена на изменение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. В настоящее время причиной спонтанного расслабления сфинктера считается связанный с блуждающим нервом рефлекс: растяжение желудка влияет на специфические, реагирующие на механическое воздействие, нервные окончания в желудке. Первыми препаратами, которые снижали частоту спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с ГЭРБ, были морфин и атропин. Хотя эти препараты не предназначались для использования в обычных лечебных целях, изучение их действия помогло в разработке новых экспериментальных лекарств. Хотя до настоящего момента остается неизвестным, каким образом эти препараты действуют на тонус нижнего пищеводного сфинктера, скорее всего это происходит за счет расслабления мышечных структур желудка. Показано, что такие препараты, как баклофен и гамма-аминомасляная кислота, уменьшают частоту спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Баклофен впервые был испытан в клинических условиях. Этот препарат также используется для лечения заболеваний, сопровождающихся спазмами, а также для лечения хронической икоты.
Исследования по разработке и использованию ингибиторов протонной помпы для лечения ГЭРБ помогли в понимании природы развития и различных проявлений заболевания. Однако хотя почти во всех случаях эти препараты оказываются эффективными в лечении тяжелых эзофагитов, почти у 80% больных после отмены препаратов заболевание снова прогрессирует. Поэтому обычно в таких случаях требуется поддерживающая терапия, то есть постоянных прием определенных препаратов.
В случае эзофагита показана эффективность поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы, хотя возможно и применение Н2-блокаторов и цизаприда (они менее эффективны). Показано, что в этих случаях лучший эффект оказывает омепразол, возможно в комбинации с цизапридом. Комбинация ранитидин + цизаприд менее эффективна. Средняя доза омепразола рассчитывается индивидуально.
В настоящее время поддерживающая терапия применяется очень часто, особенно у больных с тяжелым эзофагитом или выраженными проявлениями ГЭРБ. Поэтому особенно актуальным становится вопрос безопасности применяемых лекарственных препаратов. Так ингибиторы протонной помпы являются достаточно безопасными средствами на короткий курс терапии. Побочные эффекты ингибиторов протонной помпы – головная боль и диарея – при большой выраженности легко снимаются дополнительным назначением некоторых препаратов. Кроме того, эти побочные эффекты встречаются лишь в 5% случаев.
Некоторое время существовала гипотеза о том, что длительное лечение ингибиторами протонной помпы может вызвать гипергастринемию (увеличение концентрации гормона гастрина в крови) с последующим возможным развитием опухоли желудка, а также атрофию слизистой оболочки желудка у пациентов, имеющих инфекцию Helicobacter pylori. Однако исследования показали, что применение этих препаратов даже в течение 11 лет хотя и вызывало в некоторых случаях гастрит, но не приводило к таким изменениям, которые в дальнейшем могли бы развиться в опухоль желудка. Проводились также исследования, в которых было изучено влияние длительного применения омепразола на развитие атрофического гастрита у пациентов с наличием Helicobacter pylori (который в последующем может привести к раку желудка). Однако было показано, что наличие инфекции не влияет на развитие предраковых изменений слизистой оболочки желудка при длительном применении омепразола.
Несмотря на небольшое количество исследований, посвященных терапии ГЭРБ, не сопровождающейся развитием эрозивного эзофагита, было выявлено, что в отсутствии эзофагита, тем не менее, требуется не менее интенсивное лечение. Данные исследований опровергли гипотезу о том, что такой вид заболевания легче и быстрее поддается лечению, чем ГЭРБ с эзофагитом. Однако для лечения ГЭРБ без эзофагита, так же как и эзофагита средней степени тяжести, требуется менее интенсивная терапия (менее продолжительная и возможно в меньших дозах), чем для тяжелого эзофагита, а именно иногда бывает достаточно однократного курса лечения или нескольких курсов для того, чтобы добиться исчезновения симптомов, в то время как при тяжелом эзофагите часто требуется многолетняя поддерживающая терапия.
Изжога и рефлюксная болезнь. Суть проблемы.
Изжога и рефлюксная болезнь. Суть проблемы.
Американская гастроэнтерологическая ассоциация подготовила ряд брошюр с рекомендациями для пациентов в отношении проблем с пищеварительным трактом. Настоящая брошюра посвящена изжоге и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Главное про изжогу
- Изжога является наиболее распространенным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
- Изжога может возникать, если кислота или другое содержимое желудка попадает в пищевод.
- Хотя изжога редко бывает опасной для жизни, она может значительно снизить её качество. Изжога оказывает влияние на повседневную деятельность, сон и рацион больного.
- Изжогу часто можно уменьшить, изменив поведение и отказавшись от некоторых привычек или принимая безрецептурные лекарства, но если симптомы сохраняются или причиняют все большее беспокойство, необходимо обращение к гастроэнтерологу для проведения дополнительных исследований, в том числе с целью исключения более серьезных заболеваний.
ГЭРБ?
Между пищеводом и желудком расположен образованный мышцами нижний пищеводный сфинктер. Когда происходит глоток, этот сфинктер открывается, что позволяет пище проходить в желудок. После глотка, чтобы предотвратить возвращения пищевых комков и затекание желудочного сока в пищевод, этот сфинктер быстро закрывается.
Когда нижний пищеводный сфинктер расслабляется нескоординированно или очень слабо, кислое содержимое желудка может забрасываться обратно в пищевод. Этот заброс называется гастроэзофагеальным (желудочно-пищеводным) рефлюксом и часто вызывает изжогу, то есть жжение за грудиной, за тем местом, где сходятся ребра. В дополнение к изжоге симптомы ГЭРБ могут включать: постоянную боль в горле, охриплость голоса, хронический кашель, приступы удушья, похожие на происходящие от сердца боли в груди, ощущение комка в горле. Если кислое содержимое из желудка регулярно попадает в пищевод, ГЭРБ может перейти в хроническую форму.
- способность мышц нижнего пищеводного сфинктера правильно открываться и закрываться
- состав и объем желудочного сока, попадающего при рефлюксе в пищевод
- качество и скорость очищения пищевода от попавших на его слизистую вредных веществ
- нейтрализующее действие слюны и другое.
Симптомы
- жжение в загрудинной области
- жжение за грудиной и проявления рефлюкса, которые усугубляются, если пациент лежит или нагибаться.
Как часто встречается изжога?
Хотя изжога встречается часто, она редко бывает опасной для жизни. Тем не менее, изжога может серьезно ограничить повседневную деятельность и эффективность труда. При правильном понимании причин изжоги и целенаправленном ее лечении, большинство пациентов достигают улучшения.
Является ли грыжа пищеводного отверстия диафрагмы причиной изжоги?
 |
| Нижний пищеводный сфинктер (НПС) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы |
Примечание: любая боль в груди или затрудненное глотание требует незамедлительного медицинского обследования. Должны быть проанализированы все возможные причины такой боли.
Как избавиться от изжоги?
- Избегайте продуктов питания, напитков и лекарств, которые влияют на действия нижнего пищеводного сфинктера или раздражают слизистую оболочку пищевода, таких как:
- жареная или жирная пища
- шоколад
- алкоголь
- кофе (кофе без кофеина тоже)
- газированные напитки
- кетчуп и горчица
- уксус
- томатный соус
- цитрусовые и их соки
- аспирин, противовоспалительные и обезболивающие, кроме ацетаминофена.
- Уменьшите размер порций потребляемой пищи. Не переедайте!
- Принимайте пищу не позже, чем за 2–3 часа перед тем, как лечь.
- Поднимите изголовье кровати на 10–15 см, используя для этого, например, телефонные книги.
- Если у вас есть избыточный вес, похудейте.
- Избегайте ситуаций, при которых возможно усиление давления на брюшную полость, так как это может провоцировать рефлюксы из желудка в пищевод. Попробуйте такие простые вещи, как отказ от тесной одежды или верхнего трикотажа, обжимающего тело. К менее очевидным причинам рефлюксов относятся приседания, упражнения с поднятием ног и брюшным прессом.
- Бросьте курить, так как сигареты снижают способность нижнего пищеводного сфинктера работать должным образом.
Если изжога не проходит
Сторонова О.А. (ММА
им. И. М. Сеченова) за
обработкой результатов
манометрии пищевода,
полученных на приборе
"Гастроскан-Д"Пациентам с сильной изжогой или изжогой, которая, несмотря на принятые описанные выше меры, не ослабляется, возможно потребуется более полное обследование. Для выяснения причин изжоги и принятия решения в отношении дальнейшего лечения в настоящее время используются различные тесты и диагностические процедуры.
Эндоскопия — процедура, в ходе которой в пищевод пациента вводят тонкую гибкую трубку с видеокамерой и осветителем на конце. Через эту трубку (эндоскоп) врач может увидеть и оценить состояние слизистой оболочки пищевода.
Биопсия — взятие для исследования небольшого кусочка слизистой оболочки пищевода.
Манометрия пищевода — процедура измерения давления в пищеводе, необходимая для определения критически низкого давления в нижнем пищеводном сфинктере и обнаружения других нарушений при функционировании мышц пищевода.
Импедансометрия — процедура, при которой измеряется скорость движения жидкости в различных частях пищевода. При использовании в сочетании с рН-мониторингом импедансометрия предоставляет лечащему врачу более полную картину рефлюксов в пищеводе, выявляя как кислые, так и некислые эпизоды рефлюксов. Комбинированное исследование (рН + импедансометрия) также рекомендуется пациентам, не восприимчивым к терапии ингибиторами протонной помпы, с устойчивыми типичными симптомами ГЭРБ, хроническим кашлем, необъяснимой чрезмерной отрыжкой и срыгиванием.
Мониторинг кислотности (рН) — для сложных для диагностики пациентов врачи могут выбрать один из двух методов измерения кислотности (рН) в пищеводе. В первом варианте пациенту вводят в пищевод через нос тонкую трубку — рН-зонд, другим концом подключаемый к небольшому устройству записи, которое пациент носит на ремне. С их помощью в течении 24-х часов осуществляется запись рефлюксов при нормальной повседневной деятельности и обычном режиме питания пациента.
Во втором методе вместо трубки (рН-зонда) используется небольшой беспроводной рН-датчик, прикрепляемый на слизистую пищевода. Он передает собранные данные на приемник, носимый пациентом на поясе от 24 до 48 часов. Здесь также пациент ведет нормальную повседневную деятельность. Через некоторое время одноразовый датчик отцепляется от слизистой пищевода и выходит естественным путем из пищеварительного тракта.
Хирургия. Небольшому числу пациентов с изжогой, возможно, из-за тяжелых рефлюксов и плохих результатов терапевтического лечения потребуется операция. Для уменьшения числа рефлюксов выполняют операцию фундопликации. Пациенты, не желающие принимать необходимые для избавления от изжоги лекарства, также являются кандидатами на операцию.
Лекарства для облегчения изжоги
![антациды]()
Различные антацидные препараты Лечение ГЭРБ не улучшает функцию нижнего пищеводного сфинктера. Если лечение кислотоподавления остановлено, симптомы ГЭРБ, скорее всего, возвратятся. Даже если этого не произойдет, могут возникнуть перечисленные выше осложнения бессимптомно, что делает крайне важной до остановки любого рода лечения консультацию с гастроэнтерологом.
Примечания переводчика.
1. В России список рецептурных или безрецептурных препаратов иной, чем в США. Однако, на момент перевода этой брошюры (2012 год) купить официально рецептурное лекарство из перечисленных выше лекарств без рецепта в России не составляло проблемы.
2. В США и некоторых других странах имеется целый ряд препаратов, продающихся по рецепту и одновременно без рецепта (Over-the-Counter; OTC). При этом безрецептурный вариант отличается от рецептурного только пониженным содержанием действующего вещества.
3. Иллюстрации добавлены при переводе.Ракитин Б.В. Краткое изложение статьи: Durazzo M, Lupi G, Cicerchia F, et al. Extra-Esophageal Presentation of Gastroesophageal Reflux Disease: 2020 Update. J Clin Med. 2020.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) определяется наличием симптомов и/или осложнений, вызванных забросом содержимого желудка в пищевод. Хорошо известны клинические проявления ГЭРБ, связанные с пищеводом, в то время как внепищеводные проявления менее известны, хотя и широко распространены. Примерно у трети больных ГЭРБ наблюдаются внепищеводные симптомы. Частые внепищеводные проявления ГЭРБ – это хронический кашель, астма, ларингит, эрозия эмали зубов и гингивит (рис. 1). Внепищеводные проявления ГЭРБ могут быть и при отсутствии обычных пищеводных симптомов ГЭРБ, что затрудняет диагностику.
![]()
Рис. 1. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): хронический кашель, эрозия эмали зубов, ларингит, тонзиллит, астма, некардиальная боль в груди
1. Пульмонологические проявления ГЭРБ
Есть две основные теории, объясняющие пульмонологические проявления ГЭРБ. Первая – это рефлекторная теория, рассматривающая кашель как следствие пищеводно-трахеобронхиального рефлекса от воздействия рефлюксата на блуждающий нерв, проходящий рядом с пищеводом. Вторая – микроаспирации рефлюксата в трахеобронхиальный тракт.
1.1. Хронический кашель
Кашель считается хроническим, если он продолжается более 8 недель. В разных исследованиях ассоциация хронического кашля с ГЭРБ оценивается в диапазоне от 8 до 85%, но это не всегда причинно-следственная связь.
У пациентов с жалобами на хронический кашель в первую очередь необходимо исключить легочные заболевания. При ГЭРБ ларингоскопия и бронхоскопия могут выявить специфические воспаления. Если они и эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) не выявили отклонений, то с помощью рН-метрии или рН-импедансометрии можно выявить связь эпизодов кашля с эпизодами рефлюкса, рассчитывая индекс симптомов (SI) и вероятность ассоциации симптомов (SAP). При планировании хирургического лечения необходима манометрия пищевода.
При хроническом кашле наиболее часто диагностику и лечение ГЭРБ выполняют с помощью ингибиторов протонной помпы (ИПП), однако последние исследования показывают, что такое лечение не превосходит плацебо, эффект от которого в случае хронического кашля достигает 85%. Поэтому ИПП рекомендуется только пациентам, у которых есть изжога и/или регургитация.
Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть триггером приступа астмы даже в отсутствие типичных проявлений в виде изжоги и регургитации, поэтому антирефлюксная терапия может облегчить астму. До половины пациентов с астмой имеют ГЭРБ, что вдвое выше, чем у людей без астмы.
С помощью 24-часовой рН-метрии пищевода документально подтверждается, что у астматиков эпизоды рефлюкса часто приводят к кашлю, особенно ночью во время сна, когда обычные защитные реакции отсутствуют, что увеличивает повреждение, вызываемое рефлюксами.
Обычные рекомендации при ГЭРБ по изменению образа жизни, такие как поднятие изголовья кровати, отказ от курения, сокращение потребления жиров, шоколада, алкоголя, цитрусовых, помидоров, кофе, чая и др. могут облегчить бронхиальные симптомы, но надежного подтверждения этим рекомендациям нет.
В настоящее время нет доказательств, подтверждающих необходимость приема ИПП всем пациентам с астмой, хотя пациентом с ночной астмой или ночным рефлюксом ИПП могут быть полезны.
Пациентам с астмой, связанной с ГЭРБ (с сопутствующими пищеводными симптомами или без них), рекомендуется начать пробное лечение ИПП один или два раза в день в течение 2–3 месяцев. При положительном эффекте следует снизить дозу ИПП до минимальной действующей. Пациентам, которым не помогает ИПП, необходимо провести 24-часовую pH-метрию или рН-импедансометрию, чтобы проверить наличие патологического рефлюкса.
2. Ларингит
Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) – это патология, вызванная забросом содержимого желудка в нижнюю часть глотки и гортань. Это обычное внепищеводное проявление ГЭРБ, с которым связано до 10-15% посещений пациентами ЛОР-врачей.
ГЭРБ может вызывать различные симптомы гортани, такие как охриплость, болезненность или жжение в горле, боль при глотании, ощущение комка в горле, кашель, повторяющееся прочищение горла, чрезмерное выделение мокроты, затрудненное глотание и утомление голоса. Однако эти жалобы неспецифичны для ГЭРБ и ЛФР и могут быть вызваны аллергенами, дымом и различными раздражителями. Многие пациенты с диагнозом ЛФР не испытывают обычных симптомов ГЭРБ – изжоги или регургитации.
Слизистая оболочка гортани более подвержена повреждениям, чем слизистая оболочка пищевода. Кроме того, в гортани нет очищения слюной, как в пищеводе, поэтому рефлюкс, содержащий кислоту, пепсина и желчь вызывает сильные воспалительные и предраковые поражения гортани.
При ларингоскопии пациентов с ЛФР часто обнаруживаются эритемы, отеки, лимфоидная гиперплазия задней части гортани, изъязвления, стеноз гортани, полипы голосовых связок, гранулемы, лейкоплакия и рак, однако они неспецифичны для ЛФР. Более того, признаки раздражения гортани присутствуют более чем у 80% здоровых людей.
Для диагностики ЛФР глоточно-пищеводная рН-импедансометрия более предпочтительна, чем глоточно-пищеводная рН-метрия, т.к. позволяет обнаруживать не только кислые рефлюксы, но любые жидкие и газовые рефлюксы, которые также могут вызывать раздражения гортани.
Многообещающим неинвазивным тестом для диагностики ЛФР, хотя и спорным с точки зрения его клинического применения, является определение пепсина в слюне.
Терапия ИПП является стандартом лечения пациентов с хроническим ларингитом, если предполагается ведущая роль ГЭРБ, однако эффект от одинарной дозы сравним с плацебо, поэтому рекомендуется сразу назначать двойную дозу на срок 1-2 месяца. Если наблюдаются улучшения, продлить прием ИПП на 6 месяцев, снизив дозу до минимальной действующей. Пациентам, которым не помогает ИПП, необходимо провести 24-часовую pH-метрию или рН-импедансометрию, чтобы исключить рефлюкс в качестве причины ларингита.
3. Ротовая полость
Слюна является основным защитным механизмом от воздействия кислоты в полости рта. У пациентов с ГЭРБ объем слюны часто снижен, что приводит к сухости во рту, иногда переходящей в ксеростомию.
3.1. Эрозия эмали зубов
Эрозия эмали зубов – это необратимая потеря твердой ткани зуба в результате химического процесса, в котором не участвуют бактерии. Это известный стоматологический симптом ГЭРБ, вызываемый кислым рефлюксом.
Зубная эмаль повреждается при воздействии на неё жидкости с pH ниже 5,5. Желудочный рефлюкс часто имеет pH ниже 2,0 и способен разрушать ткани зубов. Скорость развития эрозий зависит от продолжительности и количества эпизодов рефлюкса.
Кислота рефлюксата повреждает сначала небные поверхности верхних зубов, т.к. они относительно далеко от основных слюнных желез и, кроме того, язык удерживает контакт рефлюксата с верхними зубами. Нижние язычные поверхности поражаются меньше, т.к. защищены обильным выделением слюны из поднижнечелюстных желез.
3.2. Заболевания мягких тканей полости рта
Пациенты с ГЭРБ жалуются на сухость во рту, кислый и горький вкус, неприятный запах изо рта, зуд и жжение, а также дискомфорт в глотке. Рефлюкс может повреждать мягкие ткани полости рта, вызывая тонзиллит, атрофию слизистой оболочки, эритемы мягкого неба и язычка, глоссит, ксеростомию и дисгевзию, но эти повреждения неспецифичны для ГЭРБ, поэтому в Монреальском консенсусе они не считаются проявлениями ГЭРБ.
У пациентов с подозрением на оральные проявления ГЭРБ (повреждения мягких или твердых тканей полости рта) основным тестом является пробная кислотосупрессивная терапия.
При оральных проявлениях ГЭРБ необходимы хорошая гигиена полости рта, прием антацидов после изжоги или ощущения кислого рефлюкса в ротоглотке, полоскание рта ополаскивателем с нейтральным рН, избегать чистки зубов сразу после эпизодов рефлюкса, нанесить фторидный гель сразу после рефлюкса, избегать лекарств, провоцирующих ксеростомию, смазывать полость рта заменителем слюны или стимулировать слюноотделения жевательной резинкой без сахара, ограничить прием кислых, жирных продуктов, продуктов с добавлением сахара, газированных напитков. Рекомендуется эмпирическая терапия ИПП два раза в день.
4. Боль в груди
Боль в груди, связанная с ГЭРБ, является наиболее частым атипичным проявлением ГЭРБ, хотя Монреальская классификация считает несердечную боль в груди как пищеводный синдром.
ГЭРБ является наиболее частой причиной некардиальной боли в груди (НКБГ), но причиной такой боли могут быть и скелетно-мышечные, легочные (пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, рак легких, саркоидоз, пневмоторакс и пневмомедиастинум, плевральный выпот), сосудистые (нарушения аорты, легочная гипертензия), лекарственные, психологические и желудочно-кишечные расстройства. Кроме ГЭРБ другими пищеводными причинами НКБГ являются нарушение моторики пищевода, гиперчувствительность пищевода, эозинофильный эзофагит.
Боль в груди, связанная с ГЭРБ, вызывается патологическим воздействием рефлюксата на слизистую пищевода, однако механизм плохо изучен. Неясно, почему воздействие содержимого желудка на пищевод у одних пациентов вызывает изжогу, а у других – боль в груди. Пациент может испытывать в одних случаях боль в груди, а в других – изжогу.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ГЭРБ могут сосуществовать. Подтверждение одного диагноза не исключает другой, поэтому при диагностике НКБГ вначале нужно исключить сердечное происхождение боли и другие состояния, опасные для жизни, такие как тромбоэмболия легочной артерии, расслоение аорты и пневмоторакс.
При подозрении на боль в груди, связанную с ГЭРБ, при первичной медико-санитарной помощи следует провести пробное лечение высокими дозами ИПП в течение не менее 2 недель. Тест ИПП считается положительным, если симптомы уменьшились на 50–75%.
24-часовая рН-метрия позволяет точно установить, что боль в груди вызывается кислым рефлюксом. рН-импедансометрия особенно эффективна у пациентов без эзофагита, которым не помогает лечение ИПП, т.к. позволяет выявить связь боли в груди не только с кислыми, но и некислыми рефлюксами.
Манометрия пищевода может помочь отличить ГЭРБ от двигательных нарушений пищевода, таких как ахалазия и спазм дистального отдела пищевода.
НКБГ часто ассоциирована с тревожно-депрессивными расстройствами, которые могут вызывать боль в груди независимо от ГЭРБ или усиливать восприятие рефлюкса, поэтому точная диагностика ГЭРБ в качестве причины боли улучшает общее состояние пациента, и антирефлюксна терапия дает хороший результат.
Заключение
Диагностика внепищеводных проявлений ГЭРБ, непроста и часто требует нестандартных подходов. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) играет второстепенную роль и полезна при наличии тревожных симптомов. 24-часовая pH-метрия пищевода важна для диагностики проявлений внепищеводных проявлений, т.к. позволяет диагностировать кислый рефлюкс в пищеводе, а pH-импедансометрия – как кислый, так и некислый рефлюкс. Пробное лечение ИПП часто используется в качестве первого шага диагностики. В атипичных случаях могут быть полезны такие диагностические инструменты, как ларингоскопия и бронхоскопия для выявления аномалий, связанных с рефлюксным поражением тканей. В табл. 1 приведены упомянутые средства диагностики и рекомендации по их применению.
Табл. 1. Средства диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ
Метод диагностики
Рекомендации
Рекомендуется при тревожных симптомах (потеря веса, возраст > 50 лет, анемия)
Рекомендуется при хроническом кашле, астме, ларингите, повреждениях в ротовой полости, некардиальной боли в груди, аспирационной пневмонии
Рекомендуется при астме, ларингите
Пробное лечение ИПП
Рекомендуется при хроническом кашле, астме, ларингите, аспирационной пневмонии, повреждениях в ротовой полости
Рекомендуется при ларингите
Рекомендуется при хроническом кашле
Фармакологическая терапия с помощью ИПП и Н2-блокаторов применяется при всех формах ГЭРБ и особенно эффективна у пациентов, у которых при рН-метрии обнаружены кислые рефлюксы. Антирефлюксная хирургия может использоваться в случаях некардиальной боли в груди или хронического кашля, если с помощью рН-метрии доказана их связь с кислым рефлюксом и пациенту помогает терапия ИПП. Пациентам, у которых боль в груди вызвана гиперсенситивным пищеводом, рекомендуется применение модуляторов висцеральной боли.
9 причин не игнорировать симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезнь
![]()
Поделитесь информацией с друзьями
Актуальная проблема
Для большинства людей, изжога – это просто случайно возникший дискомфорт. Примерно 20% населения высокоразвитых стран испытывают ее не реже одного раза в месяц.
Но для 6% людей, которые имеют хроническую форму изжоги, известную как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), не купированные (не леченные) симптомы могут привести к различным осложнениям для здоровья. Люди с эрозиями на слизистой пищевода из-за кислого рефлюкса часто не осознают вреда от ГЭРБ, пока у них не разовьется запущенная стадия болезни.
Если вы испытываете частую или длительную изжогу (два раза в неделю на регулярной основе), обратитесь к врачу. Вот девять причин, почему Вы не должны игнорировать симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
1. Развитие воспаление в пищеводе (эзофагит)
При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни пища, кислота и пищеварительные соки забрасываются в пищевод. Со временем это вызывает раздражение и отек слизистой, выстилающей пищевод изнутри. Это и есть эзофагит. Если кислотное воздействие в пищеводе наблюдается в течение всего лишь нескольких недель, то уже может развить воспаление слизистой. Это может вызывать дискомфорт и, даже боль, по срединной линии брюшной стенки, «под ложечкой», где сходятся правые и левые ребра у грудины. Это воспаление делает пищевод уязвимым для еще более опасных состояний – эрозий или рубцов.
2. Стриктура пищевода
Если эзофагит продолжается слишком долго, то возникающая рубцовая ткань, может сузить пищевод. Это стриктура может привести к трудностям прохождения и глотания пищи, которая может застревать на уровне образования рубцовой ткани, вызывая боль.
Большие куски пищи могут застрять и эта ситуация может потребовать эндоскопического вмешательства для их удаления. Стриктура может вызывать частые подавливания при приеме пищи. Из-за этого пациенты часто отказываются от еды и теряют много в весе.
Стриктура лечится расширением или растяжением пищевода (бужирование или дилятация). Эти лечебные процедуры могут быть неоднократными по воздействию на стрикутуру. Но прием блокаторов продукции кислоты в желудке (ингибиторы протонной помпы, ИПП или Н2-блокаторы) могут помешать возвращению рубцовых изменений в пищеводе в дальнейшем.
3. Проблемы с горлом и голосом
Основным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является изжога, но не все люди ее чувствуют и описывают. У них могут быть другие, более сложные для диагностики симптомы. Врачи называют эти случаи «немой рефлюкс», или бессимптомный рефлюкс. У пациента может не быть изжоги, как это классически описано в учебниках, но у них могут быть различные другие проблемы, которые происходят за пределами пищевода, такие как хрипота, изменения голоса, боль в горле или хронический кашель. У них такое ощущение, как будто в горле комок или волос, и им постоянно приходится очищать горло, покашливая и откашливаясь.
4. Проблемы с дыханием
Если кислота желудка случайно затечет в дыхательное горло после того, как она попадет при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в пищевод, то ГЭРБ может ухудшить течение бронхиальной астмы или пневмонии. Даже без проблем с легкими ГЭРБ может вызывать одышку и затруднение дыхания. А лечение в данной ситуации может быть обоюдоострым мечом. Так как, препараты ГЭРБ, такие как ингибиторы протонной помпы, могут фактически увеличить риск пневмонии. (Они могут способствовать росту бактерий и подавлять кашель, который призван на помощь для очищения легких).
Обращайте внимание Вашего лечащего врача на функцию Ваших легких при лечении рефлюкса.
5. Разрушение зубов
Когда желудочная кислота и пищеварительные соки попадают через пищевод в ротовую полость, это может вызвать кислый вкус и, если это происходит достаточно часто, то разрушается зубная эмаль, что способствуют кариесу.
6. Язвы пищевода
Желудочная кислота может разрушать слизистую пищевода, вызывая раны и язвы. Язвы пищевода отличаются от язв желудка, которые обычно вызваны бактериями. Люди с ранами и язвами могут сплевывать кровью, у них также может быть рвота кровью. Они могут увидеть кровь в своих испражнениях. Кровь может быть красной, вишневой, или как частицы кофе. В стуле обычно кровь из пищевода и желудка при прохождении через тонкий кишечник приобретает черный цвет, цвет и вид нефти — вязкой, скользкой, плохо смываемой.
Обратитесь к врачу немедленно, если у Вас имеются такие симптомы. При эндоскопии можно обнаружить язвы пищевода. Кислотно-блокирующие или кислотно-снижающие лекарства могут привести к их исчезновению.
7. Пищевод Барретта
Если не лечить в течение многих лет, постоянный кислотный рефлюкс могут образоваться изменения в клетках, известное как пищевод Барретта, считающееся предраковым состоянием. Это состояние не вызывает особых симптомов, кроме симптомов рефлюкса. Врач может диагностировать его, выполняя эндоскопию.
Если у вас есть изжога более двух раз в неделю в течение длительного времени, или если у вас есть симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которые ухудшаются или вы обнаружили новые, которых у вас не было раньше, это все причины, чтобы провериться и пройти эндоскопию.
8. Рак пищевода
В очень серьезных случаях не леченая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (и последующий пищевод Барретта) может привести к раку пищевода. Основные факторы риска – это употребление алкоголя, курение, плохое питание, а также хронические заболевания пищевода с рефлюксом.
Симптомы включают потерю веса, проблемы с глотанием, или желудочно-кишечные кровотечения. Это то, что происходит в течение десятилетий не леченного рефлюкса (30-40 лет), поэтому у тех, кому 30 лет и в остальном здоровы, нет причин подозревать рак. Но если вам больше 50 лет, и у вас была изжога в течение многих лет, и вы внезапно теряете вес, например, это определенно то, что врач заподозрит в первую очередь.
9. Более низкое качество жизни
В дополнение к рискам для здоровья, симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни могут повлиять на здоровье и качество жизни, которые могут быть подорваны из-за проблем с питанием и сном, а также социальных и физических ограничений. У мужчин отчетливо снижалось либидо при длительном рефлюксе.
Образ жизни при ГЭРБ, или можно ли при ГЭРБ…?
![]()
Согласно определению, принятому на Монреальском консенсусе, под ГЭРБ понимают состояние, которое развивается, когда заброс (рефлюкс, «обратное течение») содержимого желудка в пищевод вызывает определенные клинические симптомы и осложнения. Одной из основных причин заброса желудочной кислоты является преходящие, т.е. временные, расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Различные факторы, влияющие на расслабление нижнего пищеводного сфинктера, могут усилить или уменьшить рефлюкс, т.е. повлиять на появление или исчезновение изжоги и отрыжки. Масса тела человека и давление внутри брюшной полости тоже играют огромную роль в формировании этой болезни. Исходя из этих данных, американскими учеными было предложено с учетом доказательной медицины, что образ жизни при ГЭРБ нуждается в коррекции (нахождение в приподнятом и вертикальном положении, диета, масса тела) и полезно для облегчения симптомов ГЭРБ. Но с двумя оговорками:
- во-первых, необходимо изменять образ жизни при ГЭРБ, учитывая индивидуальности пациентов;
- во-вторых, эти рекомендации по изменению образа жизни при ГЭРБ, по отдельности и в сочетании, являются дополнением к медикаментозному лечению.
Можно ли при ГЭРБ курить?
![]()
У хронических курильщиков (от 15 до 60 сигарет в день) выявлено снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, что и заставляло их жаловаться на изжогу, у них также отмечалась более низкая рН желудочного сока (т.е. более кислая среда), уменьшение бикарбоната в слюне, который нейтрализует кислоту при рефлюксе (вот почему при изжоге пациент часто сглатывает слюну). Дополнительно очищается пищевод от кислоты, попавшей при рефлюксе кашлем и глубоким вдохом, и клиренсом (механизм усиленной перистальтики пищевода).
Множество исследований подтверждает облегчение и исчезновение симптомов рефлюкса после отказа от курения табака. Данная связь особенно выражена у лиц с нормальной массой тела.
Можно ли при ГЭРБ набирать вес?
![]()
Ожирение – это общеизвестный фактор риска, в том числе и кислого рефлюкса. Интенсивность симптомов прямо пропорциональна увеличению массы тела.
Интересные данные приводят исследователи относительно рефлюкса при хирургическом лечении патологического ожирения. Отмечено, что при бариатрических операциях (хирургическое лечение лишнего веса) не всегда происходит уменьшение симптомов рефлюкса, как например при вертикальной гастропластике и бандажировании желудка. А при наложении обходного желудочного анастомоза по Ру уменьшение симптомов ГЭРБ было отмечено у всех пациентов.
Рекомендация по снижению массы тела у пациентов с любой степенью ожирения при наличии симптомов рефлюкса является единственной по изменению образа жизни при ГЭРБ с высокой достоверностью.
По данным исследований на сегодняшний день, снижение веса, вероятно, улучшает течение ГЭРБ, приводя к уменьшению симптомов у лиц с избыточным весом и ожирением, независимо от того, достигнуто ли снижением массы тела консервативным путем или с помощью бариатрической хирургии.
Можно ли при ГЭРБ приподнимать изголовье кровати?
![]()
В положении лежа увеличивается воздействие желудочной кислоты на слизистую пищевода, что связано с ухудшением симптомов ГЭРБ.
Приподнимание головного конца кровати с помощью валиков или установка клинов или бруса под ножки кровати на 15-20 см приводит к снижению симптомов ГЭРБ за счет улучшенного клиренса пищевода (перистальтики). Но данная рекомендация считается пациентами непрактичной и неприемлемой в быту, или ими не соблюдается.
Можно ли при ГЭРБ принимать пищу перед сном?
![]()
Ночной рефлюкс оказывает большее негативное влияние на качество жизни пациентов. Рекомендуется избегать прием пищи за 2-3 часа до сна. Это очень простая и легко выполнимая рекомендация для пациентов. И действенная.
Можно ли при ГЭРБ делать дыхательную гимнастику?
![]()
У певцов, особенно оперных, которые практикуют технику глубокого вдоха, может быть лучшая защита от симптомов ГЭРБ. Это связано с тем, что во время вдоха диафрагма сжимается при расширении грудной клетки (брюшное дыхание). При этом ножки диафрагмы, которые обхватывают пищевод в диафрагмальном отверстии диафрагмы вместе с нижним пищеводным сфинктером способствуют срабатыванию защитного механизма от рефлюкса. Это очень хорошо видно при гастроскопии на ретроверсии, когда пациента просят сделать глубокий вдох, то происходит более плотное сжатие и обхватывание ножками диафрагмы пищевода.
Гимнастика основана на переходе от обычного грудного типа дыхательных движений к брюшному. На этом также основано лечение и отрыжки.
Можно ли при ГЭРБ садиться на специализированные диеты?
Диетические ограничения не оказывают большого влияния на облегчение симптомов ГЭРБ. В некоторых случаях ряд диетических моментов может быть рекомендован.
В некоторых исследованиях показано, что кофе вызывает расслабление нижнего пищеводного сфинктера, увеличивая частоту симптомов ГЭРБ. Употребление кофе без кофеина значительно уменьшает частоту рефлюксов. Интересный факт: прием чая без кофеина или добавление кофеина к обычной воде не оказывали влияния на симптомы ГЭРБ. Это подтверждает предположение, что некоторые компоненты кофе, помимо кофеина, могут вызывать симптомы ГЭРБ. Однако кофе не увеличивает выработку соляной кислоты после приема пищи. Но отмечено, что употребление кофе натощак увеличивало частоту рефлюксов. Это говорит о том, что пациентам с ГЭРБ может быть полезным и им нужно советовать отказываться от приема кофе натощак.
Жаренные продукты, и блюда с большим количеством специй, мятный чай, газированные напитки также могут вызывать симптомы ГЭРБ и являются достоверными источниками возникновения изжоги в ночное время…
К появлению симптомов ГЭРБ может приводить не только характер и вид пищи, но и время приема и объем каждого приема пищи.
Можно ли при ГЭРБ принимать алкоголь?
![]()
В опыте четко продемонстрировано, что алкоголь напрямую подавляет сократительную функцию пищевода и приводит к снижению давления в нижнем пищеводном сфинктере.
А вот это интересные данные: алкоголь с концентрацией спирта менее 5% могут стимулировать выделение желудочного сока, в то время как напитки с более высокими концентрациями спирта (5-40%) не имеют доказанного стимулирующего эффекта и могут фактически подавлять продукцию желудочной кислоты. При хроническом употреблении алкоголя этот эффект уже непредсказуемый.
В целом существуют противоречивые и непоследовательные данные о роли алкоголя в прогрессировании симптомов ГЭРБ и влиянии воздержания от приема алкогольных напитков на облегчение заболевания. Следует обращать внимание на чрезмерное употребление алкоголя пациентами, и то по соображениям сохранения общего здоровья, а не в качестве профилактики или лечения ГЭРБ.
Какие лекарственные препараты нужно ограничить при ГЭРБ?
![]()
Следующие препараты могут приводить к появлению или ухудшению симптомов ГЭРБ из-за расслабления нижнего пищеводного сфинктера:
Блокаторы кальциевых каналов
Антихолинэргические лекарства (скополамин, дитропан, бензтропин)
(по материалам C.W. Howden, отделение гастроэнтерологии университета научного центра здоровья, Мемфис, Теннесси, США )
Читайте также:
